Intakeformulier Rookstop
Vul dit formulier zo goed mogelijk in, we overlopen en bespreken dit nog voor aanvang van de sessie. Neem je tijd om over bepaalde zaken even na te denken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam : *
Adres : straat, nummer, gemeente *
Telefoonnummer : *
Beroep *
Gebruikt u :
Lichamelijke klachten ? Zo ja, welke ?
In behandeling bij een arts ? Zo ja, waarvoor ?
Ben je al ooit in hypnose geweest? *
Hoe heb je mij gevonden ? *
Required
Leeftijd *
Hoe lang rook je al ? Hoeveel gemiddeld per dag ? *
Hoe ben je ermee begonnen ? Waarom ? Met wie ? *
Heb je al eerder proberen te stoppen ? Welke methodes ? *
Waarom ben je toch terug begonnen ? *
Wat is er prettig aan ? *
Op welke momenten rook je ? *
Welke voordelen ga je hebben als je stopt met roken ? Wat zou er anders, beter, positiever voor je zijn ? *
Wat maakt dat je voor hypnose kiest ? *
Disclaimer
Door dit in te vullen en te verzenden ga ik akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik te allen tijde het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept hypnose en geef de hypnotiseur hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotiseur zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn eventuele huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en ik begrijp dat de hypnotiseur niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze behandeling. Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en verklaring van de bescherming van de persoonsgegevens
www.annfieuw.be
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy