JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Očkování COVID-19 MUDr. Čvančarová
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Příjmení
*
Your answer
Jméno
*
Your answer
Ročník narození
*
Your answer
Prodělal/a jste onemocnění COVID-19 v posledních 90 dnech?
*
Ano
Ne
Vaše telefonní číslo:
Your answer
Váš email (nepovinné)
Your answer
Léčíte se s některým z těchto onemocnění?
*
Těžká obezita
Vysoký krevní tlak
Diabetes mellitus (cukrovka)
Onemocnění srdce (např. ischemická choroba srdeční, stav po infarktu...)
Plicní onemocnění (astma, CHOPN, plicní fibroza...)
žádné výše uvedené choroby nemám
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
