주민조직화사업 <함께키움-육아품앗이> 프로그램 이용 신청서

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1. 보호자 성명 / 생년월일 (ex. 김성산 / 840101)

2. 성별

남자

여자

3. 자녀 성명 / 생년월일 (ex. 김복지 / 180101)

자녀가 두명 이상일 경우, 답변란에 아이들 이름/생년월일 순으로 나란히 적어주시면 됩니다 :))

4. 자녀 성별

자녀가 두명 이상일 경우, 기타 란에 추가로 적어주시면 됩니다 :))

남자

여자

Other:

5. 연락처 (ex. 010-1111-2222)

6. 주소 (동까지 입력 / ex. 인천시 남동구 간석동)

7. 참여경로

카카오 채널 홍보물

인스타그램 홍보글

지인소개

직원소개

Other:

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