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प्रखंड
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लिंग
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पुरुष
महिला
Date of Appointment (आप कब डॉक्टर के पास जाना चाहते है?)
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पिछले एक माह में देश/विदेश की क्या आपने यात्रा किया हैं ?
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हाँ
नहीं
Age (उम्र)
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क्या बिमारी है ?
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खांसी , जुकाम, बुखार
अन्य
आप कहां जाकर अपना इलाज कराना चाहते है ?
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विधुत भवन कार्यालय (डिग्री कॉलेज के सामने)
आप किस समय अपना इलाज कराना चाहते है ?
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सुबह 10 बजे
दोपहर 2 बजे
शाम 4 बजे
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