ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH TỪ XA
Địa chỉ: QL1A, xã Diên Điền , huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa
Hãy liên hệ với chúng tôi theo số 0965241515 hoặc địa chỉ email: khthdk@gmail.com
Thời gian làm việc:  sáng 7h đến 11h30. Chiều từ 1h30 đến 17.00
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vui lòng điền thông tin bên dưới
Họ và tên: *
*
Nam
Nữ
Giới tính:
Ngày tháng năm sinh: *
Số điện thoại: *
Địa chỉ thường trú : *
Nghề nghiệp *
Mã số thẻ BHYT (không bắt buộc, việc nhập thẻ chỉ giúp chúng tôi nhập thông tin trước dùm bạn khi bạn khám bảo hiểm y tế).
Thời gian muốn đăng ký khám :  (Từ thứ 2 đến thứ 6,  sáng 7h đến 11h00. Chiều từ 13h30 đến 16.30 ). Đề nghị đăng ký trước ít nhất 1 ngày *
Xin điền đầy đủ thông tin bao gồm giờ và ngày tháng năm
Lý do khám bệnh từ xa: (xa bệnh viện, khám sau phẫu thuật, lý do khác . . . .) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms