株式会社カラーズ　マンツーマン講座　お申込みフォーム
このたびは、株式会社カラーズ　マンツーマン講座にお申込みいただき誠にありがとうございます。
お申込みに際しまして、下記の項目にご入力をお願いいたします。
Email *
お名前をご入力ください。 *
ご年齢をお選びください。
性別をお選びください。
ご自宅の住所をご入力ください。
※受講決定の際に受講票をお送りいたしますのでお間違えのないようご注意ください。
自宅の郵便番号をご入力ください。 *
自宅の住所をご入力ください。（都道府県） *
自宅の住所をご入力ください。（市区町村） *
自宅の住所をご入力ください。（市区町村以下からマンション名、部屋番号まで） *
お電話番号をご入力ください。 *
ご希望コースをお選びください。 *
※出張コースは、地域により別途出張費（下図参照）を頂戴します。
出張費詳細
マンツーマン講座では下記のオプションをご用意しています。

動画撮影オプション：受講されるお客様のお手持ちのカメラや携帯電話を使用して講座の内容を録画することが可能です。（受講された方以外への公開や使用は禁止とさせていただきます。）

モデルオプション：介助技術の練習のため講師以外に１名モデルを追加することが可能です。※おむつ交換技術講座についてはモデルオプションは必須項目となります。（モデルの代わりになるご友人等をお連れいただくことも可能です）
オプションをお選びください。（ご希望のお客様のみ）
ご希望の日程および時間帯を下記に第三希望までご入力ください。
マンツーマン講座の受講は原則、平日９時～１８時（祝日、 12/29～1/3を除く）の受付となっております。
ご希望の日程をお選びください。（第一希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間帯をお選びください。（第一希望） *
ご希望の日程をお選びください。（第二希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間帯をお選びください。（第二希望） *
ご希望の日程をお選びください。（第三希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望の時間帯をお選びください。（第三希望） *
ご希望の受講内容をお選びください。（複数回答可） *
Required
今回、マンツーマン講座を受講されるきっかけがありましたら教えてください。
例：家族の介護をしているがどのように介助していいか分からない、施設で働いているが体格差があり介助が難しい等
ご不明な点やご質問などございましたらご入力ください。

複数名での受講をご希望の場合などはこちらにご記入ください。
キャンセル料金規約

キャンセルの場合は以下のキャンセル料を請求いたします。
・４日～７日前料金の３０％
・3日前～前日料金の５０％
・当日キャンセル料金の１００％
本申込書にご入力いただいた個人情報は、マンツーマン講座への参加確認のためのみに使用いたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms