Centro Delta de Gastroenterología y Endoscopia
   9140 HIGHWAY 51 N
   SOUTHAVEN, MS.38671
   662.820.8222  FAX  662.280.5541
   www.deltagastro.net

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* NO es necesario iniciar sesión para completar este formulario. Si prefiere no enviar su información en línea, descargue este formulario imprimible para llevarlo a su cita.
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Información del paciente
Nombre *
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
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Dirección
Ciudad/Calle/Código postal
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Número de Seguro Social *
Licencia de conducir n.
Estado civil:  
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Número de teléfono: Casa     
Célula
Empleador
Ocupación
Trabajar
Dirección de trabajo
Calle/código postal
Médico de atención primaria
Médico de referencia
¿Los síntomas fueron causados ​​por un accidente?
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 En caso afirmativo, indique la fecha y la descripción del accidente.
Proporcione el nombre del abogado y la información de contacto (si corresponde)
Nombre:
Número de oficina:
Información de Contacto en caso de Emergencia
Nombre
Relación
Teléfono
Dirección
Ciudad
Información del seguro primario
Nombre de la compañía de seguros
Número de identificación
Nombre del suscriptor
Número de grupo
Empleador
Información del seguro secundario:
Nombre de la compañía de seguros
Número de identificación
Nombre del suscriptor
Número de grupo
Empleador
Autorización y asignación: Por la presente autorizo ​​el pago del seguro o cualquier otro acuerdo en mi nombre para que se pague directamente a Delta Gastroenterology and Endoscopy Center PC. Reconozco que soy financieramente responsable de las tarifas o servicios no cubiertos, intereses, honorarios de abogados o honorarios legales incurridos. También autorizo ​​la divulgación de información médica. Un representante de esta oficina está autorizado a proporcionar información en mi nombre en respuesta a mi solicitud con respecto a los servicios incurridos. Esta asignación puede ser fotocopiada y no es evitable. También autorizo ​​que todos los servicios y métodos necesarios sean prestados por Delta Gastroenterology and Endoscopy Center, PC
Por la presente doy mi permiso para que esta oficina deje un mensaje en el servicio de contestador/correo de voz/mensajes de texto en:
Hogar
Célula
Oficina
Texto
Permiso otorgado a:
Relación
POR FAVOR LEA TODAS LAS SECCIONES A CONTINUACIÓN. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR PREGUNTE A NUESTRO PERSONAL ANTES DE FIRMAR.
¿Tiene alguna de las siguientes directivas anticipadas?
Testamento vital
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No resucitar
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El poder duradero del abogado
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Política de atención médica
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¿Quiere información sobre directivas anticipadas?
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Información proporcionada por
Nombre
DERECHOS DEL PACIENTE (He leído y recibido los derechos del paciente. PREFERENCIA)
¿Tiene alguna preferencia religiosa o cultural que pueda interferir con su protocolo de tratamiento?
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En caso afirmativo, explíquelo porfavor
Autorización para la divulgación de información médica
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
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Número de Seguro Social
Dirección
Ciudad, Estado, Código postal
Número de teléfono
Fecha de solicitud
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 Fecha necesaria
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Autorizo ​​a Delta Gastroenterology/Endoscopy Center a divulgar información a
Nombre del proveedor de la instalación
Dirección
Ciudad, Estado, Código postal
Número de teléfono, Número de fax (Incluir código de área)
Autorizo ​​a Delta Gastroenterology/Endoscopy Center a obtener información de
Nombre del proveedor de la instalación
Dirección
Ciudad, Estado, Código postal
Número de teléfono, Número de fax (Incluir código de área)
TIPO DE REGISTROS SOLICITADOS
Todos los registros médicos relacionados con una enfermedad o lesión específica
Especificar enfermedad/lesión:
Fecha(s) de tratamiento
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Información específica (Marque uno o más, según corresponda)
Seleccione
Informe de procedimiento
Informes de rayos x
Historia y físico
Terapia física
Resultados de las pruebas de laboratorio
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Aviso de práctica de privacidad (fecha de vigencia: 14 de abril de 2003)
He leído cuidadosamente este aviso de prácticas de privacidad.
Si desea una copia del aviso de prácticas de privacidad, se encuentra en cada vestíbulo para su revisión.
Fecha
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POLÍTICA FINANCIERA
Delta Gastroenterology & Delta Endoscopy Center, PC desea informarle los cargos por su procedimiento. Puede recibir hasta cinco facturas diferentes por los servicios prestados en nuestras instalaciones.
1. Delta Gastroenterology – Cargo del médico
2. Delta Endoscopy Center – Cargo del centro
3. SOMS Anestesia – Cargo de anestesia
4. Delta Gastroenterology – Cargo de patología (si se toma una biopsia)
5. APS (Advanced Pathology Solutions) – Cargo de patología (si se toma una biopsia) se toma la biopsia)
6. Pago propio: tarifa de patología 45.00 por biopsia
*POR FAVOR COMUNÍQUESE CON SU SEGURO PARA ASEGURARSE DE QUE ESTAMOS EN SU RED *
Copagos y Deducibles
Estos pagos vencen en el momento de los servicios prestados. Si no puede cumplir con los términos financieros y no se han hecho otros arreglos antes de la fecha de su cita programada, se le pedirá que reprograme su cita. Los pacientes de Medicare son responsables del 20% si no hay una compañía de seguros secundaria. Para las cuentas de seguros comerciales, se espera que usted o su compañía de seguros realice el pago dentro de los 30 días a partir de la fecha del servicio. Aceptamos Efectivo, Visa, Mastercard, American Express, Discover y Care Credit. Comuníquese con nuestra oficina de facturación al 662-280-8222 con respecto a Care Credit.
Auto pago
Estos pagos vencen en el momento de los servicios prestados, a menos que se hayan aprobado otros arreglos. Si paga con
• Pago: Se necesitarán dos pagos separados. Se emitirán $600.00 a Delta Endoscopy Center por la tarifa del centro y $250.00 a nombre de SOMS Anesthesia.
• Tarjeta de crédito: su tarjeta de crédito se ejecutará dos veces. Una vez por Delta Endoscopy Center por $600 y una vez por SOMS Anesthesia por $250.00.
• Si se tomó una biopsia, se aplicarán cargos de patología de Delta Gastroenterology y GI Pathology. Llame a Facturación para obtener más información sobre posibles costos e información. Estos cargos no están incluidos en el pago de $850.00 y son cargos incurridos por separado. Como cortesía para usted, ofrecemos planes de pago para estos cargos.

Si no recibe una explicación de los beneficios de su compañía de seguros dentro de los 30 días, es su responsabilidad comenzar el pago. Además, deberá comunicarse con su compañía de seguros para conocer el estado exacto de todos los cargos y proporcionar a esta oficina la información actual. Las cuentas se consideran morosas cuando no hay actividad de pago cada 30 días y serán revisadas para el procesamiento de cobro.

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Fecha
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Modelo de evaluación breve que se ajusta a las recomendaciones de evaluación espiritual de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica
¿Es importante para usted la espiritualidad o la religión?
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¿Te ayuda la espiritualidad a lidiar con tus problemas?
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¿Asiste a una iglesia o algún otro tipo de comunidad espiritual?
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¿Hay alguna necesidad espiritual o inquietud con la que pueda ayudarlo?
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¿Estaría bien que yo orara contigo?
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Fecha
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Tiempo
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POLÍTICA FINANCIERA DEL PACIENTE
Gracias por elegir a Delta Gastroenterology and Endoscopy CenterPC como su proveedor de atención médica. Estamos comprometidos a construir una relación médico-paciente exitosa con usted. Su comprensión clara de nuestra Política financiera del paciente es importante para nuestra relación profesional. Por favor, comprenda que el pago de los servicios es parte de esa relación. Pregunte si tiene alguna pregunta sobre nuestras tarifas, nuestras políticas o sus responsabilidades. Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina sobre cualquier cambio en la información del paciente (es decir, dirección, nombre, información del seguro, etc.).
copagos
Se espera que el paciente presente una tarjeta de seguro en cada visita. Todos los copagos y saldos vencidos vencen al momento del check-in, a menos que se hayan hecho arreglos previos con un coordinador de facturación. Aceptamos efectivo, Visa, Mastercard, American Express, Discover o Care Credit. Comuníquese con nuestro departamento de facturación al 662-280-8222 para hablar sobre Care Credit.
Planes de pago
Si ha negociado un plan de pago con nosotros, es responsable de realizar pagos mensuales puntuales y constantes. Ofrecemos planes de pago como cortesía a nuestros pacientes en momentos de necesidad. Si no cumple con la fecha de vencimiento programada, su cuenta será enviada a cobranza por falta de pago. Comuníquese con nuestro departamento de facturación para establecer un plan de pago al 662-280-8222.
Reclamos de seguro
El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Le enviaremos la factura a su compañía de seguros principal como cortesía para usted. Para facturar correctamente a su compañía de seguros, le solicitamos que divulgue toda la información del seguro, incluido el seguro primario y secundario, así como cualquier cambio en la información del seguro. Si no proporciona la información completa del seguro, el paciente puede ser responsable de la factura completa. Aunque podemos estimar lo que su compañía de seguros puede pagar, es la compañía de seguros la que toma la determinación final de su elegibilidad y beneficios. Si su compañía de seguros no tiene contrato con nosotros, usted acepta pagar cualquier parte de los cargos no cubiertos por el seguro, incluidos, entre otros, los cargos por encima de la asignación habitual y acostumbrada.
Referencias y autorizaciones previas
Ciertos seguros de salud (HMO, POS, etc.) requieren que obtenga una remisión o autorización previa de su proveedor de atención primaria (PCP) antes de visitar a un especialista. Si su compañía de seguros requiere una referencia y/o autorización previa, usted es responsable de obtenerla. Si no obtiene la remisión y/o la autorización previa, la compañía de seguros puede pagar menos o no pagar, y el saldo será su responsabilidad. Es posible que se necesiten arreglos de pago alternativos o la reprogramación de su cita si no se obtienen.
Cuentas de autopago
Las cuentas de autopago son pacientes sin cobertura de seguro, pacientes cubiertos por planes de seguro en los que nuestra práctica no participa o pacientes sin una tarjeta de seguro registrada con nosotros. Siempre es responsabilidad de los pacientes saber si nuestra oficina está participando con su plan. Si hay una discrepancia con nuestra información, se considerará que el paciente paga por cuenta propia a menos que se demuestre lo contrario.
Los pacientes que paguen por cuenta propia deberán pagar $225.00 en la cita inicial. Las citas de pacientes establecidas deberán pagar $125.00. Los arreglos de pago están disponibles si es necesario. Solicite hablar con un especialista en facturación para discutir un plan de pago de mutuo acuerdo. Nunca es nuestra intención causar dificultades a nuestros pacientes, solo brindarles la mejor atención posible y la menor cantidad de estrés.
Política de saldo pendiente
Es nuestra política de la oficina que todas las cuentas atrasadas se envíen dos estados de cuenta. Si no se realiza el pago en la cuenta, se realizará una sola llamada telefónica para tratar de hacer los arreglos de pago. Si no se puede tomar una resolución, la cuenta se enviará a la agencia de cobro o abogado, y posible despido de la práctica. En el caso de que una cuenta se envíe a cobros, la persona financieramente responsable de la cuenta será responsable de todos los costos de cobro, incluidos los honorarios de abogados y tribunales.
Independientemente de los arreglos personales que un paciente pueda tener fuera de nuestra oficina, si tiene más de 18 años y recibe tratamiento, usted es el responsable final del pago del servicio. Nuestra oficina no facturará a ninguna otra parte personal.

Esta política financiera ayuda a la oficina a brindar atención de calidad a nuestros valiosos pacientes. Si tiene alguna pregunta o necesita una aclaración de cualquiera de las políticas anteriores, no dude en hablar con la oficina de facturación.

CENTRO DE GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA DELTA PC SE RESERVA EL DERECHO DE CAMBIAR Y/O MODIFICAR ESTA INFORMACIÓN EN CUALQUIER MOMENTO.
Nombre del paciente
Fecha
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Firma
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