「訪問研修協力」申込みフォーム
この度はナーシングドゥーラ®︎養成講座の訪問実習にご協力頂けるとの事、誠にありがとうございます。
当日の打ち合わせ時間短縮と緊急時に備えまして、以下お申し込みフォームへのご記入をお願いしています。
迷わなければ2分ほどでご入力頂けます。どうぞよろしくお願いします。一社)国際ナーシングドゥーラ 協会
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お申し込み種別 *
研修生の名前 *
1.あなたについて
1-①お名前とふりがな *
1-②ご連絡先(電話番号) *
1-③郵便番号 *
1-④ご住所 *
1-⑤マンション名又は表札の有無 *
1-⑥最寄駅(バス停)名と駅からの徒歩時間 *
1-⑦入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ) *
2.ご出産された(されたとする)方は *
3.ご出産された(される)とする方の年齢 *
4.ご予定日やご出産日 (研修用に設定可) *
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5.ご出産(予定)病院・産院　 (研修用に設定可) *
6.分娩(予定)スタイル ( 研修用に設定可) *
7.退院日・退院予定日 (研修用に設定可)　記入例　2021_03_21 *
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8.お子様の名前とふりがなと性別。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。(研修用に設定可) *
9.お子様の出生順位(研修用に設定可) *
10.お子様の出生時体重。妊娠中の方は現在の推定体重。 (研修用に設定可) *
11.お子様かかりつけ小児科医。妊娠中の方は産科主治医をご記入ください。(研修用に設定可) *
12.「同席予定のご家族様(上記お子様以外)」がおられましたらお名前・ふりがな・年齢をご記入ください。おられなければ「同席者無し」とご記入下さい。(研修用に設定可) *
13.-① 第一訪問希望日　記入例(2021_2_15) 受講生と相談して決めた月日を入れて下さい。 *
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13.-②第二訪問希望日　記入例(2021_2_15)　第1希望日に体調不良等で実施不可の場合の月日を入れて下さい。
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13.-③第三訪問希望日　　記入例(2021_2_15)　第1.2希望日に体調不良等で実施不可の場合の月日を入れて下さい。
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14.開始時間(受講生と決めた時間「O時から」又は「相談中」とご記入下さい。 *
15.訪問担当者が配慮すべき事(例) アレルギー、ご病気、コミュニケーション上の特徴等) *
「はい。」の方は必ず「どのような配慮が必要か」詳細をお書き下さい。
16.ご希望のサポート種別(複数可) *
Required
サポート内容詳細は以下にお願いします。
17.あなたの体調について *
18.パートナー様の体調は *
19 .お子様(お腹の赤ちゃん)の調子は *
20.パートナー様との関係は *
21.最後に。アンケートにご協力ください。
21-① 本日のお申込理由 *
Required
21-② 研修者名とご紹介者名
21-③受講生の研修風景の画像撮影について *
21-④その他質問やご相談お問い合わせはこちら
この度は研修生からのご協力依頼に対してご快諾頂き誠にありがとうございました。三営業日を過ぎましても返信が無い場合は 事務携帯090-5331-3975 留守番電話にお名前とご用件をご登録下さい。折り返しさせて頂きます。　

一般社団法人国際ナーシングドゥーラ®協会事務局
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