เเบบลงทะเบียนผู้พิการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เเบบลงทะเบียนผู้พิการ

แบบฟอร์มขึ้นทะเบียนผู้พิการด้วยวิธีอิเล็กทรอนิกส์

1.ชื่อ-นามสกุลผู้พิการ *

2.เพศ

ชาย

หญิง

Clear selection

3.เลขบัตรประจำตัวประชาชนผู้พิการ
*

4.วัน/เดือนปีเกิด ของผู้พิการ *

YYYY

5.พิการทางด้านใด
*

5.1 ทางการมองเห็น (Visual disability)

5.2 ทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย (Hearing communication disability)

5.3 ทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย (Physical or locomotion disability)

5.4 ทางจิตใจหรือพฤติกรรม (Mental or behavioral disability)

5.5 ทางสติปัญญา (Intellectual disability)

5.6 ทางการเรียนรู้ (Learning disability)

5.7 ทางออทิสติก (Autistic disability)

ส่วนที่ 2 ผู้ดูเเลคนพิการ

กรณีที่มีผู้ดูเเลผู้พิการ

1.ชื่อนามสกุล (ผู้ดูเเลคนพิการ)

2.เบอร์โทรศัพท์ *

3.ที่อยู่อาศัย

4.อายุ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy