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「インフルエンザ」 入力シート
こちらのフォームより、インフルエンザ感染の状況をお聞かせくださいますようお願いいたします。
フォームへご回答いただけなかった場合は、お電話で状況をお伺いいたしますので、よろしくお願いいたします。
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* Indicates required question
・インフルエンザの出席停止期間は、
「発症日を0日として、発症後5日間を経過し、かつ、解熱後2日間を経過するまで」
です。
両方の条件を満たしてから登校してください。
・医療機関で証明書をもらう必要はありません。
学年
*
Choose
1年
2年
3年
クラス
*
Choose
A組
B組
C組
D組
E組
F組
I組
部活
*
Choose
野球部
サッカー部
ソフトテニス部
バスケットボール部
バレー部
卓球部
剣道部
水泳部
陸上競技部
美術部
吹奏楽部
家庭部
科学部
演劇部
入っていない
生徒氏名
*
Your answer
発症日
*
MM
/
DD
/
YYYY
登校可能日
※医師の指示または上の表を参考に、入力してください。
*
MM
/
DD
/
YYYY
発症日の体温
*
Choose
35.9度 以下
36.0~36.9度
37.0~ 37.4度
37.5 ~ 37.9度
38.0度 以上
39.0度 以上
40.0度 以上
主な症状
*
発熱
鼻水
せき
のどの痛み
頭痛
腹痛
関節痛
筋肉の痛み
Other:
Required
受診の有無
*
医療機関を受診した
これから受診予定→受診後、再度ご連絡をお願いいたします。
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