Inscripción "Respiro Familiar"
PARA CUIDADORES DE MENORES CON DIVERSIDAD FUNCIONAL
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1.- DATOS PERSONA BENEFICIARIA (ESCOLAR/MENOR)
NOMBRE *
APELLIDOS *
SEXO
DIRECCIÓN *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DIAGNOSTICO DEL MENOR *
OBSERVACIONES
2.- SELECCIONE EL TIPO DE INSCRIPCIÓN (Seleccionar una opción)
2.1- GRUPO HABITUAL
Se contará con el participante todos los viernes en el horario escogido, comprometiéndose a una asistencia regular
Selecciona uno de los grupos
Clear selection
2.2- ASISTENCIA PUNTUAL
Se realizará con una semana de antelación.Debe elegir fecha y grupo.
Selecciona fecha.
MM
/
DD
/
YYYY
Selecciona uno de los grupos
Clear selection
3.- DATOS SOLICITANTE
RELACIÓN CON EL USUARIO *
NOMBRE *
APELLIDOS *
DIRECCIÓN (En caso de ser distinta)
FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
TELÉFONO DE CONTACTO *
OTROS TELÉFONOS
CORREO ELECTRÓNICO *
4.- AUTORIZO AL TRATAMIENTO DE DATOS ÚNICAMENTE A EFECTOS ESTADÍSTICOS *
Required
5.- DECLARO QUE SON CIERTOS LOS DATOS CUMPLIMENTADOS EN ESTA SOLICITUD. *
Required
Cláusula de Protección de Datos.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos (RGPD) y el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD), le informa de que los datos de carácter personal que usted proporciona, serán recogidos en un fichero cuyo responsable es el Excmo. Ayto de Azuqueca de Henares con domicilio en Pza. constitución S/N Azuqueca de Henares, Código Postal 19200 (Guadalajara) con la finalidad de gestionar la presente inscripción y desarrollar el servicio al que usted se inscribe
Los datos recogidos son almacenados bajo la confidencialidad y las medidas de seguridad legalmente establecidas y no serán cedidos ni compartidos con empresas ni entidades ajenas a Excmo. Ayto de Azuqueca de Henares.
Sus datos solo se conservarán el tiempo necesario para cumplir con los fines por los que se están tratando y con las obligaciones legales pertinentes. En el momento en el que no sean necesarios, procederemos a destruirlos de forma segura.
Conforme al artículo 13 del RGPD y el artículo 11 del LOPDGDD, se informa que en cualquier momento podrán retirar el consentimiento al tratamiento y presentar una reclamación ante la autoridad de control competente en el caso de incumplimiento de lo establecido en el RGPD y LOPDGDD.
Para contactar con el Delegado de Protección de Datos, puede enviar un email a la siguiente dirección de correo electrónico: dpo@azuqueca.net.
Podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, portabilidad y limitación al tratamiento de sus datos personales, mediante el envío de un escrito a  Pza. constitución S/N Azuqueca de Henares, Código Postal 19200 (Guadalajara) dpo@azuqueca.net es en los términos y condiciones previstos en la propia RGPD y LOPDGDD.

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