「認知行動療法―CBTのアセスメント・技法を学び実践に活用する」講座　申込フォーム
★お申し込み後2週間以内にEMCA指定銀行口座に受講料のお振込をお願いいたします。
★キャンセル待ちでお申込みの場合は、事務局よりキャンセルの繰上げのご連絡後に、受講料のお振り込みをお願いします。
★開催日の2週間前までにご入金が確認できない場合のみ、事務局よりご連絡させていただきます。確認が取れた場合は、振込み確認のメールをお送りすることはいたしませんので、ご了承ください。開講数日前には、リマインドを兼ねて当日のご案内をさせていただきます。
★お振込いただきましたら、その旨、EMCA事務局宛にメールにてお知らせくださいますようご協力ください。

EMCA会員 ：29,700円（税込）受講料支援適用特別プライス

※ 2022年8月より振込時に、費用の種別による「コード番号」を入力いただくようになります。以下のコード番号を振込名義人の頭に入れてください。

AC05（名義人）●●●●


【銀行口座】
特定非営利活動法人ＥＡＰメンタルヘルスカウンセリング協会
トクヒ）EAPメンタルヘルス
みずほ銀行　新宿支店（普）2350574
（振込手数料はご負担願います）

【キャンセルについて】
2日前のキャンセルには30％、前日キャンセルは50％、当日キャンセルは100％のキャンセルチャージが発生いたします。どうかご了承くださいませ。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス再入力 *
確認のため、上記と同じメールアドレスをご記入ください。半角英数字。
お名前 *
名字と名前の間にスペースを入れてご記入ください（例 山田　花子）
ふりがな *
名字と名前の間にスペースを入れてご記入ください（例 やまだ　はなこ）
電話番号
半角数字でご記入ください。日中連絡のつく連絡先をお願いします
ご住所（県名より記載）
ZOOMオンライン開催のコースは地方在住の方を優先的にご案内することがございます。県名より記載ください。
EMCA会員番号 *
Bから始まる半角英数字6桁をご入力ください。※現在入会申請中の方は「B00000」とご入力ください。
申込クラス *
受講料 *
お振込後、EMCA事務局のお振込確認と申込完了メールの送信をもって申込完了となります。
【お願い】お支払い時のコード番号入力
 *
振込時に以下の「コード番号」を振込名義人の頭に入れてください。　
AC05（名義人）●●●●
【お願い】お支払い後のメール連絡 *
お申込から2週間以内に、EMCA指定銀行口座にお振込いただきましたら、その旨、EMCA事務局宛にメールにてお知らせくださいますようご協力ください。お願いいたします。
キャンセルについて *
開催日の2日前のキャンセルは30％、前日のキャンセルは50％、当日キャンセルは100％のチャージが発生してしまいますので予めご了承ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Licensebank.co.jp. Report Abuse
Google Forms