【22歳-59歳女性対象】CCクリームとUVパウダーお試しモニター|お申し込みフォーム
【内容】
健康なお肌の方に試験化粧品のご使用と各種測定にご協力いただくモニターです。

【来院スケジュール】
〈事前検査:1回〉
5/10(金)
時間枠:10:00~15:30
所要時間:2時間程度

〈本試験:2回〉
1回目:5/24(金)
2回目:6/7(金)
10:00-15:30
所要時間:2時間程度
※毎回同じ時間枠でご来場いただきます

【場所】
恵比寿駅周辺の施設

【協力費】
最終日までご参加の方:20,000円
※不合格の場合は3,000円(交通費込み)

<条件>
・22歳-59歳以下の日本人女性(ハーフ、クオーター不可)
・普段からクレンジングを使用している方 ※クレンジング洗顔料(一体型)も可
・普段使用しているベースメイクが2品以下の方
※ベースメイク品:日焼け止め、化粧下地、ファンデーション、フェイスパウダー 等
【薄めのベースメイク品をお好まれる方は特にオススメ!】
色白ではない方
外用薬、化粧品、医薬部外品その他の使用によりアレルギー症状がない方
事前検査から過去4週間以内に他の試験に参加していない方
・アトピー性皮膚炎、口囲皮膚炎、酒さ様皮膚炎等の皮膚症状を有していない方
・重度の花粉症(薬剤使用)ではない方
・持病により薬剤を使用していない方
・重篤なご病歴のない方
・妊娠中または妊娠している可能性がない方、および授乳中ではない
・その他条件有り
※お電話にて詳しく聞き取りをさせていただきますので、それによって参加をお断りする場合もございます。

~登録後の流れ~

今回の試験はお電話前に弊社で条件に当てはまっているか
ご登録情報から確認させていただきまして、問題がない場合、弊社からお電話をさせていただきます。
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Email *
当モニターへの参加を希望されるにあたり、以下の項目確認をお願いいたします。
*
・無断キャンセル、虚偽申告をされた場合は今後試験のご案内が出来かねます。
・悪質な遅刻などで試験実施に支障が出た場合、交通費や負担軽減費は原則お支払いいたしません。
複数の治験(臨床試験)やモニターに並行して参加すると、試験の進行やご自身のお体に多大なる影響を及ぼします。治験やモニターの予約後は全日程が終了し休薬期間が空けるまで、他の会社や病院でも治験やモニターを予約することができません。万が一、並行しての予約や参加していたことが発覚した場合、今後一切の試験案内ができかねますのでご注意ください。
*
※弊社経由でモニターご予約をされた方は、この回答とあわせてご予約履歴と照会させていただきます。
お名前※漢字・フルネーム *
ご年齢 *
性別 *
電話番号(携帯) *
1.肌の色について最も近いものにチェックをおいいたします *
2.普段クレンジングの使用はありますか? *
3.普段のベースメイクで使用している製品にチェックをお願いいたします。
*
※以下の製品以外に使用しているベースメイク品がありましたら「その他」までご記入ください
Required
4.以下の項目で協力できない項目にチェックをお願いいたします。 *
Required

5.以下の中で該当する項目全てにチェックをお願いいたします
*
Required
6.アレルギーに関する項目で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
7.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか? *
Required
①-⑥に該当する方は詳細内容をご記入ください
8-1.試験日程をご確認ください。全日程ご来場は可能でしょうか?
(本試験もすべて事前検査と同じお時間でご参加いただきます)
*
【来院スケジュール】
〈事前検査:1回〉
5/10(金)
所要時間:2時間程度

〈本試験:2回〉
1回目:5/24(金)
2回目:6/7(金)
所要時間:2時間程度

時間枠:10:00~15:30
※毎回同じ時間枠でご来場いただきます

【最寄駅】JR線:恵比寿 駅
8-2.事前検査日(5/10(金))のご参加可能なお時間帯をすべてお選びください *
Required
9.顔写真付きの身分証明書または保険証はお持ちですか? *
10.新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします *
Required
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでモニコムに登録したことがありますか? *
住所や身長体重、健康状態等に関してこれまでにモニコムアプリ等に登録をしたことがない方は、「いいえ」を選択下さい。
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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