【健康聲明表】
因近期新冠肺炎疫情升級，為配合防疫作業及人員安全，訪客及相關工作人員皆須填寫健康聲明表單，以便防疫小組提供即時協助及定期追蹤。感謝您的協助！
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姓名 *
聯絡電話 *
過去 14 天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？（已服藥者亦須勾選「是」） *
 過去 14 天是否曾出國至其他境外地區 *
過去 14 天是否曾接觸過確診患者 *
過去 14 天是否去過確診患診同地方 *
您是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)居家隔離、居家檢疫或自我健康管理個案? *
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