Formulaire d'inscription à la journée DECOUVERTE BOCCIA LOISIR

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Samedi 12 juin 2021 de 10h00 à 12h30 et de 13h30 à 16h00 à la salle Stéphane HOUDET à DINAN - Route de dinard
Ateliers / exercices de Boccia - Pétanque adaptée
Débutants / initiation
Pour les enfants et adultes avec un handicap physique

Gestes barrières appliqués

Email *

Nom et prénom ( Nom - prénom du responsable si vous êtes un groupe) *

Date de naissance ? *

Votre adresse postale? (pour prendre un passeport) *

Votre numéro de téléphone? *

Si vous êtes un groupe, indiquez le nombre de participants ( et nom-prenom date de naissance)

Vous vous déplacez comment dans la vie de tous les jours?

En fauteuil roulant manuel

En fauteuil roulant électrique

Je suis marchant(e)

Other:

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A quel moment viendriez-vous? *

MATIN

APRES-MIDI

Other:

Pouvez-vous lancer avec votre bras ou avez vous besoin d'une rampe ( aide au lancement) ? *

Je peux lancer

J'ai besoin d'une rampe

Je ne sais pas, je vais essayer ce jour la

Other:

Avez-vous déja pratiqué la BOCCIA?

Oui en club

Oui avec famille, parents, école

Oui juste un peu

Non jamais je ne connais pas

Je connais mais je n'ai jamais essayé

Other:

Clear selection

Seriez-vous intéressé(e) pour faire e la Boccia en loisir handisport sur des créneaux réguliers? *

Oui

Non

Peut-être, tout dépend du jour et de l'heure

Other:

Required

Venez vous accompagné d'une personne pour vous aider? *

Oui

Non

Other:

J'autorise ( si mineur le parent autorise) la prise d'images et de son (photos, vidéos) à mon égard sur ce créneau découverte? Pour la presse locale mais aussi la page Facebook et Instragram du CDH22. *

Oui j'autorise la prise d'images/vidéos à mon égard

Oui, j'autorise que mon enfant soit pris en photo, vidéo

Non, je refuse d'être photographié ou filmé pendant l'activité ( ou mon enfant si mineur)

Avez-vous une information à nous préciser?

Retour des inscriptions le lundi 07 juin 2021

Nos coordonnées pour nous joindre:

Anne-Laure LE YAOUANC • Agent de Développement
COMITE DEPARTEMENTAL HANDISPORT DES COTES D'ARMOR • CDH22
Tél. 06 81 78 42 17 ou 02 96 76 25 51 •
Maison Départementale des Sports
18 rue Pierre de Coubertin
22440 PLOUFRAGAN •
agent.developpement@handisport-cotesdarmor.org
www.handisport-cotesdarmor.org

SUIVEZ NOUS SUR FACEBOOK pour y retrouver des informations sur l'évenement notamment ( photos vidéos..) : https://www.facebook.com/comitehandisport.cotesdarmor

Merci d'avoir répondu à toutes nos questions ! A très bientôt!

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