【新型コロナワクチン】キャンセル待ち申込みフォーム
新型コロナワクチン接種でキャンセルが出た場合にお電話にてご案内いたします。

【応募条件】

[1] 接種券をお持ちの方
[2] 当院よりお電話してから60分以内にお越しいただける方
      ※キャンセルが出た場合、15時45分〜16時15分 に当院より電話連絡いたします。必ず17時15分までにご来院下さい

【優先順位】

[1] 大田区の接種券をお持ちの方
[2] 大田区以外の接種券をお持ちの方

※ 1名様につき1回お申込みください。複数人の場合はそれぞれお申込みをお願いします。
※ ワクチンは平日のみ実施しておりますので、土日祝日を選択した場合は無効となります。
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お名前フルネーム(ワクチン接種を受ける方) *
生年月日 *
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該当するものをお選びください *
電話番号 *
来院可能な日をお選びください
実施は現時点で平日のみです。
キャンセルが出た場合、15時45分〜16時15分 に当院より電話連絡いたします。
17時15分までにご来院いただける日にちをお選びください
来院可能日① *
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来院可能日②
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来院可能日③
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