3月ユニバーサルおやこコンサートスプリングお申し込みフォーム
【開催日時】
●札幌会場
２０２３年３月１２日（日）
※受付12:30〜随時
１３：００〜１４：００

●旭川会場
２０２３年３月１９日（日）
※受付14:30〜随時
１５：００〜１６：００

【対象】病気や障がいのあるこどもとそのご家族

【参加費】参加者　無料
※感染拡大防止の観点から20組限定とさせていただきます。
　
【会場】
札幌：札幌国際大学
　　　札幌市清田区清田4条1丁目4番1号
旭川：旭川大学
　　　旭川市永山3条23丁目1番9号


【お申し込み締め切り】
札幌：3月5日（日）
旭川：3月12日（日）

申し込み代表者氏名/続　原　睦実（母） *
例)　北海　洋子　(母)
参加会場をお選びください *
Required
当日の参加者数をお聞かせ下さい。　　　　　 *
例）大人1名、子ども2名　
①病気や障がいをお持ちの参加者様の氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無・疾患名や麻痺の有無など *
例)北海　恵・キタミ　メグミ・女・2014/12/15・６歳・アレルギーなし・脳腫瘍で右上下肢に麻痺あり
②参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無 *
例)お申込み代表者様が一緒にご参加される場合も、こちらにご記入ください。　北海　洋子・キタミ　ヨウコ・女/母・1980/12/27・40歳・アレルギーなし
③参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無 *
例)お申込み代表者様が一緒にご参加される場合も、こちらにご記入ください。　北海　洋子・キタミ　ヨウコ・女/母・1980/12/27・40歳・アレルギーなし
④参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　花子・キタミ　ハナコ・女・2012/6/9・９歳・卵アレルギーあり
⑤参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無
例)　北海　花子・キタミ　ハナコ・女・2012/6/9・９歳・卵アレルギーあり
郵便番号 *
例）〒006-00××　　など
住所 *
例）北海道札幌市xx－xx　　
メールアドレス *
例)×××.××＠××.ne.jp  　※連絡が取れるかつPDFを受け取ることが可能なメールアドレスの記載をお願い致します。
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