Health Screening + Complimentary Video Consultation โปรฟรีตรวจสุขภาพพร้อมรับคำปรึกษาหมอวิดีโอออนไลน์
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Name ระบุชื่อตามบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทาง *
Email Address (Used to sign up on Doctor Anywhere app) อีเมลที่ใช้ในการสมัครแอปพลิเคชัน Doctor Anywhere *
Where do you acknowledge this campaign คุณทราบแคมเปญนี้จากแหล่งใด *
Contact Number เบอร์โทรศัพท์ *
e.g. 081-234-5678
Health Screening Centre Location ระบุสถานที่รับเข้าบริการตรวจร่างกาย *
Opening Hours: MON-THU: **Please avoid making an appointment on Friday and weekend. ช่วงเวลาทำการสำหรับการเข้ารับบริการตรวจสุขภาพ ฟรี ที่ DA Clinic ทุกวันจันทร์ - วันพฤหัสบดี **ยกเว้นวันศุกร์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ และเสาร์-อาทิตย์
Required
Option 1: Your preferred time slot  โปรดระบุช่วงเวลาที่ต้องการเข้ารับบริการ (ทางเลือกที่ 1) *
Clinic Operation Period 9 AM. - 3PM. ช่วงเวลาทำงานของคลินิกเริ่มตั้งแต่ 9 โมง - บ่าย 3
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Option 2: Your preferred time slot  โปรดระบุช่วงเวลาที่ต้องการเข้ารับบริการ (ทางเลือกที่ 2) *
Clinic Operation Period 9 AM. - 3PM. ช่วงเวลาทำงานของคลินิกเริ่มตั้งแต่ 9 โมง - บ่าย 3
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Option 3: Your preferred time slot โปรดระบุช่วงเวลาที่ต้องการเข้ารับบริการ (ทางเลือกที่ 3) *
Clinic Operation Period 9 AM. - 3PM. ช่วงเวลาทำงานของคลินิกเริ่มตั้งแต่ 9 โมง - บ่าย 3
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Thank you! ขอบคุณสำหรับการลงทะเบียน
Our DA Care Team will be in touch with you within 2 working days for confirmation and next steps. ทางทีมงานจะรีบติดต่อกลับภายใน 2 วันทำการในการยืนยันการเข้ารับบริการ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Doctor Anywhere Pte Ltd. Report Abuse
Google Forms