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マインドフルネスストレス低減法(MBSR)8週間プログラム申し込みフォーム
こちらはマインドフルネスストレス低減法(MBSR)のお申し込みフォームです。
お申し込み後、 info@mindful-tochigi.jp よりメールでご連絡を差し上げます。
なお、こちらのフォームは回答に10~20分程度かかることが見込まれます。
お時間に余裕のある時にご記入いただくことをおすすめいたします。
* Indicates required question
Email
*
Your email
希望のプログラムをお選びください。
*
マインドフルネスストレス低減法(MBSR)2024年7月18日~8月29日 木曜コース 19:20~21:50
希望の参加形式をお選びください。
オンライン形式(Zoomを利用します)
対面形式(こちらを選ばれた方はやむを得ない事情を除き、基本対面でご参加ください)
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お申込みプランをお選びください。料金は各ページでご確認ください。
早割チケット(開始14日前までのお申し込みの場合に適用)
通常チケット
学生チケット
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お名前
*
例 山田 太郎
Your answer
お名前(ふりがな)
*
Your answer
お名前(アルファベット)
*
例 Taro Yamada
Your answer
電話番号
*
Your answer
郵便番号
*
Your answer
ご住所
*
※建物名までご記入ください。資料やテキストを送付する際に必要となります。
Your answer
オンライン参加の方は、テキストの発送のため、ご氏名、郵便番号、ご住所、お電話番号を 協力機関であるInternational Mindfulness Center Japanへ提供することとなります。テキスト発送以外にこれらの個人情報を使用することはありません。ご了承いただけますか?
*
了承する
了承しない(別途500円のご負担でTochigi Mindfulness & Counseling Takibiより発送)
対面参加時に受け取る
以下の質問に関して
以下の質問は、事前面談の準備として回答していただくものです。面談の目的は3つあります。
1.あなたの心身の状態について伺い、安全に参加していただけるようにするため
2.マインドフルネスやMBSRに抱く期待や希望について確認するため
3.あなたがMBSRに抱く不安や不明点について話し合うため
事前面談は大切な時間です。できる限り正直に回答していただき、MBSRへの参加を共に準備させていただければと思っています。
1.年齢
*
数字のみ
Your answer
2.職業・資格等
*
職業や職域等について
Your answer
3.本プログラムへ参加を希望される理由をお聞かせください。
*
Your answer
4.このプログラムでどのようなことを学びたいですか。
*
Your answer
5.参加のゴールとはどのようなことでしょうか?
*
Your answer
6.プログラムにおける全てのセッションに参加することができますか?
*
はい
いいえ
7.参加することができないセッションがあれば、その日を教えてください。(あくまで現時点で大丈夫です。)
全てのセッションに参加できる予定です。
7月11日(木)
7月18日(木)
7月25日(木)
8月1日(木)
8月7日(水)(この日のみ水曜日)
8月15日(木)
8月18日(日)8:00~15:00
8月22日(木)
8月29日(月)
8.毎日45分の練習の時間を取ることができますか?(はい/いいえ/その他自由記述)
*
はい
いいえ(以下に理由を添えてください)
わからない(以下に理由を添えてください)
9.8で「いいえ」「わからない」を選択した方は、その理由を教えてください。
*
Your answer
10.1日のなかで、練習をするのにもっともよい時間帯はいつだと思いますか?
*
Your answer
11.練習をするにあたって妨げとなることはどのようなことでしょうか?
*
例:終日仕事で忙しい/面倒を見なければならない人がいる/疲れて練習ができそうにない/やる気を引き起こすのが難しい
Your answer
12.その他、参加に際し、講師に伝えておきたいことがあればお知らせください。
Your answer
13.オンライン形式参加ではZoomを主に使用します。利用に際してはご自身で対応していただくこととなります。ご承知おきください。
*
理解しました
14.講師の鈴木が指導を受けるための資料としてクラスを録画する場合があります。画面は講師のみで、参加者の皆様は感想のシェアの際に音声のみ録画に含まれます。この点についてご了承いただけますか?
*
はい(回答者の音声部分は指導時の資料として含まれます)
いいえ(回答者の音声部分は削除されます)
Other:
あなたの健康状態について教えてください。
1.現在、医療機関で処方されたお薬を飲んでいますか?
*
はい
いいえ
Other:
2.現在、日常生活を送る上で困難に感じる体や心の不調はありますか?
*
はい
いいえ
3.現在、医療機関等で治療中の身体の病気がありますか?
*
はい(以下にその内容を教えてください)
いいえ
4.以下のなかで、現在受けているものはありますか?
*
医師による精神療法
医師による服薬治療
心理カウンセリング
心理療法
Other:
Required
5.以下に該当する疾患の治療を受けたことありますか?
なし
1.自律神経失調症
2.睡眠障害
3.適応障害
4.不安症/不安障害(不安神経症を含む)
5.パニック障害/パニック症
6.摂食障害
7.PTSD
8.解離性障害
9.うつ病(抑うつ神経症・抑うつ状態を含む)
10.躁うつ病
11.パーソナリティー障害
12.アルコール・薬物等の依存症
13.統合失調症(妄想性障害を含む)
14.てんかん
Other:
6.この一年以内に自分の意思で自らを傷つけたことがありますか?
*
はい
いいえ
7.過去に自殺を試みたことがありますか?
*
はい
いいえ
8.過去に経験したショックな出来事が現在も影響を与えるようなことがありますか?
*
はい
いいえ
9.この一年以内に大切な人をなくす経験がありましたか?
*
はい
いいえ
10.ストレスや苦痛を紛らわすために、アルコールやドラッグ、その他のものを使用することが1週間に1度以上ありますか?
*
はい
いいえ
11.この3ヶ月の間、生活が大きく変わるような出来事がありましたか?
*
例 出産、結婚、介護、家庭や仕事上のトラブル、異動、昇格、降格、ワークライフバランスの崩れ、犯罪に巻き込まれるなど
はい
いいえ
12.このコースに参加する際に、配慮を求めたいこと、知っておいて欲しいことがありましたらご記入ください。
例 膝が痛いので椅子に座りたい / 手術したので手をあげるのが難しい、など。
Your answer
13.現在、精神療法や心理療法、カウンセリング等を受けている場合、治療者はあなたがMBSRを受講することを知っている必要があります。事前にお伝えいただけますか?
はい
いいえ
Clear selection
事前アンケートにご回答いただきありがとうございました。いただいた回答はこのプログラムの講師および指導者にのみ共有され、それ以外の人には知られることはありません。最後に、以下について教えてください。
1 今後メールによるお知らせを希望されますか?
はい
いいえ
Clear selection
2 最低遂行人数が4名のため、3名未満では開催できないことがあります。その場合、全額ご返金致します。
*
了承しました
Required
3 ご優待コード・クーポンコード、その他優待のご案内をされた方はこちらにご記入ください。併用はできません。
Your answer
4 ご紹介の機関がございましたら、こちらにご記入ください。
Your answer
5 上記の料金に含まれる内容は以下の通りです。
1.2.5時間のクラス × 8回 (20時間)
2.オンラインリトリート 1回(7時間)
3.事前面談 × 1回(30分)※オンライン
4.練習用のガイド4種の音源
5.テキスト(+配送料)
確認しました
Clear selection
6 この講座のことをどこで知りましたか?差支えない範囲で教えてください。
Peatix
Twitter
Instagram
note
Facebook
公式LINE
ホームページ
他機関からの紹介
Google検索
Other:
6 30分間の事前面談をおこないますので、そのための可能な時間帯を3つ教えてください。
こちらのカレンダー
をご覧いただき「予定あり」を避けた希望する日時を教えてください。
受付可能時間は以下の通りです。
(月),(火),(水),(金),(土) 19:30~21:30
(木) 19:00~21:00
*
(例)①5月20日 19:00~21:00,②5月21日 20:00~21:00,③5月22日 19:30~20:00
Your answer
7 以下2点の文書を開き、内容を十分ご確認ください。
(1)
受講規約
(2)
プライバシーポリシー
ご同意をいただいて申し込みをすることができます。
なお、事業者名として「Tochigi Mindfulness & Counseling Takibi」のページが開きます。
*
受講規約とプライバシーポリシーを読み、同意したうえで本プログラムに申し込みます。
多数ある設問への回答をいただきありがとうございました。このフォームの回答内容を確認しましたら、事前面談の日程調整、ご入金のご案内をさせていただきます。今しばらくお待ちください。
最後に、改めましてお申込みいただきまして誠にありがとうございます。皆様と素敵なマインドフルネスの旅に出られることを大変楽しみにしております。
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