Formulaire d'inscription au CSL Plongée
SAISON 2021-2022
登入 Google 即可儲存進度。瞭解詳情
NOM Prénom
Date de naissance (ex. 01/01/2000)
Date du certificat médical (ex. 01/01/2000)
Lieu de naissance
Adresse postale (ex. 5 rue des bleuets)
Code postal et ville (ex. 21000 DIJON)
Téléphone fixe (ex. 03.90.90.90.90)
Téléphone portable (ex.06.07.08.09.10)
Mail
Niveau de plongée actuel
Passage de niveaux souhaité (technique, bio, photo, apnée)
Personne a prévenir en cas d'accident + téléphone
Cotisation souhaitée (complète 175 euros/ piscine 93 euros)
清除選取的項目
Assurance souhaitée (voir fichier assurance, Option 1: 20 euros; Option 2: 25 euros; Option 3: 42 euros)
清除選取的項目
Indiquez ici si vous souhaitez procéder en plusieurs paiements, le nombre de chèques, les dates d'encaissement.... dernier chèque encaissable au 31/12/2021
Remarques diverses, questions, boites à idées pour la saison qui arrive !
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款 - 隱私權政策
Google 表單