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O tratamento é para você? *
Se a resposta acima for Não – escreva o nome completo da pessoa para tratamento

(COLOCAR IDADE E QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO A MAIS QUE ACHAR PERTINENTE)
Data de nascimento
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Dia / Mês / Ano
Profissão / Principal ocupação 
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Melhor horário para sessão ?
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Qual melhor dia da semana para tratamento?
 *
Salientamos que o atendimento depende da disponibilidade. Entramos em contato para confirmação
Já houve algum esforço anterior para resolver esse problema?
 *
Se sim, como?
 *
Required
Faz acompanhamento com algum profissional atualmente? Qual?
 *
Se SIM, quais os Métodos utilizados e Resultados obtidos?
Toma algum medicamento?
 *
Se SIM, qual/quais? E qual o motivo da medicação?
Em uma escala de 0 a 10, o quanto isso lhe incomoda atualmente?
 *
Não incomoda
Incomoda muito
Há quanto tempo tem estes problemas?
 *
Estado Civil
 *
Faz tratamentos para problemas de saúde? 
Assinale todas as alternativas para os problemas que enfrenta atualmente
 *
Required
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Utilize espaço abaixo, caso haja algo relacionado ao problema, algo que ache interessante sabermos antes de iniciarmos o tratamento ou que possamos conversar durante a sessão de análise.
Pratica atividade física de forma regular?
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Se sim, quais - assinale as alternativas abaixo *
Required
Quantos litros de água você bebe diariamente? *
Como ficou sabendo de nós?
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Para quem ligar em situações de emergência?
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