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Formulário para agendamento
Todos os atendimento são realizados com dia e horários marcados.
Para saber mais entre em contato conosco através desse formulário.
Ou fale conosco através do nosso whatspp (18) 99640 1633
Instagram:
https://www.instagram.com/liliannagahashi/
Facebook:
https://www.facebook.com/Lilian.Hipnoterapeuta
QUANDO FINALIZAR o preenchimento, envie WhatsApp (18) 99640 1633 comunicando.(Para que possamos agilizar o atendimento).
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Celular (com whatsapp)
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Número do celular com whatsapp (inclusive DDD) que possamos entrar em contato
Your answer
O tratamento é para você?
*
Choose
Sim
Não
Se a resposta acima for Não – escreva o nome completo da pessoa para tratamento
(COLOCAR IDADE E QUALQUER OUTRA INFORMAÇÃO A MAIS QUE ACHAR PERTINENTE)
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Data de nascimento
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MM
/
DD
/
YYYY
Profissão / Principal ocupação
*
Your answer
Melhor horário para sessão ?
*
Choose
Manhã
Tarde
Não tenho preferência
Qual melhor dia da semana para tratamento?
*
Salientamos que o atendimento depende da disponibilidade. Entramos em contato para confirmação
Choose
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Não tenho preferência
O mais rápido possivel
Já houve algum esforço anterior para resolver esse problema?
*
Choose
Sim
Não
Se sim, como?
*
Psicologo
Psiquiatra
Neurologista
Massagista
Terapia alternativa
Médico especialista
Nutricionista
Fisioterapeuta
Outros - escreva abaixo
Other:
Required
Faz acompanhamento com algum profissional atualmente? Qual?
*
Se SIM, quais os Métodos utilizados e Resultados obtidos?
Your answer
Toma algum medicamento?
*
Se SIM, qual/quais? E qual o motivo da medicação?
Your answer
Em uma escala de 0 a 10, o quanto isso lhe incomoda atualmente?
*
Não incomoda
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Incomoda muito
Há quanto tempo tem estes problemas?
*
Choose
Menos de 1 ano
Mais de 1 ano
2-4 anos
4-6 anos
Mais de 6 anos
Mais de 10 anos
Estado Civil
*
Choose
Solteiro/a
Casado/a
Divorciado/a
Viúvo/a
União Estável
Separado/a
Namorando
Outro
Faz tratamentos para problemas de saúde?
Assinale
todas as alternativas
para os problemas que enfrenta atualmente
*
Asma e problemas respiratórios
AVC
Diabetes
Obesidade
Hipertensão arterial
Depressão
Câncer
Cardíaco (doenças cardíacas)
Tontura, fadiga e falta de ar
Colesterol alto
Crise de Ansiedade
Insônia
Dores musculares
Exaqueca/Dores de cabeça
Síndrome do pânico
Fibromialgia
Compulsão alimentar
Temperamento agressivo
Gastrite ou problemas digestivos
Infecção urinária, pedra nos rins
Bruxismo
Alergias
Tireóide
Osteoporose (ossos enfraquecidos)
Outros - caso tenha outros sintomas - escreva abaixo
Other:
Required
Deixe seu comentário
*
Utilize espaço abaixo, caso haja algo relacionado ao problema, algo que ache interessante sabermos antes de iniciarmos o tratamento ou que possamos conversar durante a sessão de análise.
Your answer
Pratica atividade física de forma regular?
*
Sim
Não
Se sim, quais - assinale
as alternativas
abaixo
*
Academia
Natação
Yoga
Muay Thai
Funcional
Crossfit
Pilates
Boxe
Corrida
Jump
Step
Jiu-Jitsu
Hidroginástica
Aula de alongamento
Caminhada
Outros - escreva abaixo
Other:
Required
Quantos litros de água você bebe diariamente?
*
Menos de 1 litro
De 2 a 3 litros
De 3 a 4 litros
Mais de 4 litros
Não costumo tomar água
Other:
Como ficou sabendo de nós?
*
Choose
Facebook
Google
Através de site: www.liliannagahashi.com
Indicação médica
Indicação de colega/amiga
Placa/Panfleto
Outros
Para quem ligar em situações de emergência?
*
Escreva o nome e telefone e grau de parentesco
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