柳瀬小_新型コロナ・インフルエンザ等連絡フォーム
・お忙しい中申し訳ありませんが、ご協力お願いいたします。（※所要時間　約５分）
・こちらで報告をした場合でも、欠席の連絡は毎日、別途欠席連絡フォームにてお知らせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
学年を選んでください *
組を選んでください *
名前を記入してください *
性別 *
最終登校日 *
MM
/
DD
/
YYYY
新型コロナかインフルエンザかお選びください *
受診医療機関名 *
濃厚接触者は受診した場合のみ記入
連絡先 *
日中繋がる電話番号をハイフン無しで入力
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 所沢市教育委員会. Report Abuse
Google Forms