BULLETIN D'INSCRIPTION
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Prénom *
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Pays *
Personne à prévenir en cas d'accident *
N° de téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident *
Affiliation *
Pour les non licenciés, fournir un certificat médical d'aptitude avec votre règlement
N° de votre licence si FFCT
Dénomination de votre club cycliste
Formule d'inscription *
Le Pack Saintonge inclut : les frais d'inscription + hébergement en 1/2 pension + le port du bagage
Si choix Pack Saintonge
Nom et Prénom de la personne avec qui vous souhaitez partager l'hébergement
Taille T-Shirt *
Offert aux inscrits
Hébergement avant et après la randonnée *
Hébergement au Campus Atlantica à Artigues-près-Bordeaux avec petit déjeuner
Demande particulière
Acceptation du règlement de la randonnée *
Required
L'inscription sera définitive à réception du règlement
- par chèque à l'ordre de STADE BORDELAIS  CYCLO
Correspondance à adresser au siège de la section :
STADE BORDELAIS CYCLO, 30 rue Virgina, 33200 BORDEAUX
ou
- par virement (nous consulter)
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