JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ HỖ TRỢ PHÒNG CHỐNG DỊCH nCoV
Việc cung cấp thông tin là yêu cầu bắt buộc và thể hiện trách nhiệm đối với Bản thân cũng như với Cộng đồng trong việc phòng chống dịch nCoV. Do đó Nhà trường đề nghị các bạn sinh viên kê khai thông tin chính xác và kịp thời. Cám ơn các bạn!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1. Họ và tên?
Your answer
2. Lớp hành chính?
Your answer
3. Khoa?
Quản Trị Kinh Doanh
Khách sạn - Du Lịch
Marketing
Kế toán - kiểm toán
Kinh tế và Kinh doanh quốc tế
Kinh tế - Luật
Tài Chính - Ngân hàng
Hệ thống thông tin kinh tế và thương mại điện tử
Tiếng Anh
Quản trị nhân lực
Viện hợp tác quốc tế
Phòng quản lý sau Đại học
Clear selection
4. Địa chỉ thường trú/ tạm trú của bạn ở Hà Nội? (ghi đầy đủ số nhà/phường/quận)
*
VD: Số 2, ngách 2, ngõ 66 Hồ Tùng Mậu, Phường Mai Dịch, Quận Cầu Giấy
Your answer
5. Số điện thoại?
*
Your answer
6. Bạn có lưu trú, đi từ/qua vùng có Dịch (Gồm 4 địa phương của Hải Dương: Tp Hải Dương , thị xã Kinh Môn, huyện Cẩm Giàng, huyện Kim Thành)
*
Có
Không
7. Khu vực bạn đã lưu trú trong 14 ngày qua? (Ghi cụ thể xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố)
*
Your answer
8. Bạn có bị sốt?
*
Có
Không
9. Bạn có bị Ho?
*
Có
Không
10. Bạn có bị khó thở?
*
Có
Không
11. Bạn có tiếp xúc với người nhiễm bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh?
*
Có
Không
Không rõ
12. Bạn đã thực hiện các biện pháp phòng dịch bệnh gì?
*
Khai báo y tê nơi cư trú
Làm xét nghiệm RT-PCR với virus SARS-CoV-2 trong thời gian 3 ngày trước khi rời Hải Dương.
Tự cách ly y tế tại nhà
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of THUONGMAI UNIVERSITY.
Report Abuse
Forms
