内科的メディカルチェック問診票
このメディカルチェック問診票はプラチナキッズ、プラチナジュニアの認定候補者各個人の安全のために行うものであり、本人ならびに保護者の責任において、なるべく正確に記入してください。
この回答内容に基づき、オリエンテーション時にスポーツドクターによる問診を行います。
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受験番号 *
認定候補者氏名 *
認定候補者氏名ふりがな *
生年月日（西暦） *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
認定種別 *
該当欄にチェックをしてください
Ⅰ　以下の病気等のうち、これまでに治療したことのある主な病気欄にチェックしてください。何もない場合は、「特になし」にチェックしてください。 *
Required
Ⅱ下記の各質問をよく読んで、「はい」か「いいえ」のいずれかにチェックを入れて回答ください。 *
はい
いいえ
家族や親族の中に突然亡くなった方はいますか？
急に動悸がしたりめまいを感じたことや気を失ったことはありますか？
運動中以外で胸が痛くなったり、苦しくなったことがありますか？
医師から貧血があると言われたことがありますか？
医師から喘息があると言われたことがありますか？
常用している薬はありますか？
学校健診等で異常を指摘されましたか？
今までに、許可された運動以外は行ってはいけないと医師にいわれたことがありますか？
上記の質問のほかに、身体活動を行えない理由が何かありますか？
アレルギーはありますか？（薬や食物など） *
具体的なアレルギー（例：乳製品　そば　金属）
Ⅲ　以下は女性の認定候補者のみお答えください。
ジュニア期からスポーツを実施する方のさまざまな女性特有の問題に関し個々の状況をお伺いするものです。回答内容は、本会が指定するスポーツドクターにのみ開示され、問診時に用います。
はじめての月経（生理）はありましたか。
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上の質問で「はい」の方は次の質問にお答えください。月経（生理）は順調ですか。
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回答内容は個人情報として、公益財団法人埼玉県スポーツ協会の責任において厳重に管理します。
上記の内容に間違いなければ、送信ボタンを押してください。
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