JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
7/20(水)トークセッション参加申し込み:Zoom
お申込み嬉しいです!
【参加対象者】がんばりっこ登録者家族
A:28週~37週に生まれた
または
B:生まれて1年以内に手術を受けた
または
C:NICU・GCU入院経験者家族
登録がお済でない方は、こちらよりご検討ください。
http://ganbarikko.net/?page_id=388
【参加費】 無料
※いただいた個人情報は、集い開催における申込受付連絡の目的で利用いたします。
※ご参加に関するトラブル等について主催者は一切責任を負いません。
キャンセルの場合は、事前にメールでお知らせください。(
mks.ganbarikko@gmail.com
)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
メールアドレス
*
Your answer
参加者氏名
*
Your answer
がんばりっこの名前(1人目)
*
Your answer
がんばりっこの生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
がんばりっこの生まれた週数と、あれば手術歴について教えてください。
*
例:〇〇週生まれ・生後〇ヶ月(修正〇ヶ月)/〇〇手術
Your answer
出産からこれまでに関わった病院名を教えてください。
*
例:出産・〇〇病院/NICU・〇〇病院/フォローアップ・〇〇病院
Your answer
がんばりっこの名前(2人目)
Your answer
がんばりっこの生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
がんばりっこの生まれた週数と、あれば手術歴について教えてください。
例:〇〇週生まれ・生後〇ヶ月(修正〇ヶ月)/〇〇手術
Your answer
生まれてからこれまでに関わった病院名を教えてください。
例:出産・〇〇病院/NICU・〇〇病院/フォローアップ・〇〇病院
Your answer
がんばりっこの名前(3人目)
Your answer
がんばりっこの生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
がんばりっこの生まれた週数と、あれば手術歴について教えてください。
例:〇〇週生まれ・生後〇ヶ月(修正〇ヶ月)/〇〇手術
Your answer
出産からこれまでに関わった病院名を教えてください。
例:出産・〇〇病院/NICU・〇〇病院/フォローアップ・〇〇病院
Your answer
参加の動機を聞かせてください。
*
Your answer
がんばりっこの登録はお済みですか?
*
登録済み
登録手続き中
Other:
※参加者のみなさんへのお願い:イベントの様子を映像・写真撮影させていただく場合があります。撮影した映像や写真は、ホームページ、SNS、イベントの告知等に使用させていただきます。映像・写真撮影にご同意いただけない場合は、当日ご相談ください。また、トークセッションで話された内容は口外禁止とさせていただきます。
*
承知しました。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms