例1975年5月3日→1975 05 03 半角英数でお願いいたします。 2019年からタップして変更して下さい。

例）270-2253　〒番号をお願い致します

例）墨田区江東橋3-14  

例）060-9089-765△  - （ハイフン）を入れてください

震災などでご連絡をさせていただきます場合があります　さらに予約の通知などのサービスも付帯いたします。

例）鈴木太郎さん

該当するものにチェックしてください　複数回答可能です。

 該当するものにチェックしてください　複数チェック可能です　

過去に感染症になられて医師から診断されたことがありますか？

通院に不可能な曜日にチェックをしてください！　何曜日でも来れる方は　なし　　

なしの方は飛ばしてください

ありの方は、次の質問も答えてください　　

何のアレルギーでしょうか？そのとき起ったときのことを教えてください

医師から診断されている病名をおたづね致します

かかりつけの医院はございますか？

お薬手帳は受付にご提出ください　コピーを採らせていただきます

例）宮崎先生希望です

セカンドオピニオンを受ける際、事前にご確認いただきたいこと* 現在の主治医の診断、処置を批判するものではありません。* 今後の治療に関して保証するものではありません。* セカンドオピニオンは自費となりますので、健康保険はご利用になれません。* 成人の患者様ご本人からの相談が対象となります。* 予約制です。時間延長はできません(延長される場合は、別日程で再度予約をしていただくことになります。なお、費用も新たに1回分いただくことになります)。* お申込みいただいた内容で、次の場合にはお引き受けできません。* 主治医に対する不満、医療事故・医療過誤及び訴訟に関連する相談* メンタルクリニックに関係する相談* 当院担当医師の専門外の相談(口腔外科、矯正、義歯など)* 医療費の内容、医療給付に関する相談