INTAKE FORM/ FORMULARIO DE ADMISIÓN

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PARA TODAS LAS FAMILIAS, VOLUNTARIOS, y PROFESIONALES

Email *

Option 1

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Teléfono Celular/ Cell Phone

Nombre y apellido de la madre| Mother First & Last Name *

Nombre y apellido del padre | Father's First & Last Name *

Nombre de su pareja si es diferente al padre o madre biológico | Name of significant other if different from biological parent

Idioma de preferencia | Preferred Language

Español

English

No hay preferencia | No preference

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Información o ayuda que busca/obtuvo / Information or help that you seek or obtained:

General Information/Información General

IEP

SSI

Medicaid / Medicare

Grupos de Apoyo/ Support Groups

Transición a la edad adulta/ Transition to Adulthood

Evaluación general / Screening

Asociación o Toma de decisiones/Partnering or Decision Making

Navegar uso de recursos / Navigation through services

Para acceder a cuidado médico en el hogar /Access a medical home

Other:

Relationship to Child(ren)/Relación con Niño(s)

Padre, Madre / Parent

Padres Adoptivos / Adoptive Parents

Hermanos / Sibling

Tutor o Guardián no incluye padres/ Guardian other than Parent

Profesional/ Professional

Miembro de la comunidad o EGV / Community or EGV member

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Dirección del hogar / Home address

Código Postal / Zip Code

City/Ciudad *

Aurora

Centennial

Commerce City

Denver

Lakewood

Northglenn

Thornton

Westminster

Otra | Other

Child(ren) with Disability Full Name/Nombre Completo de Niño(a) con Discapacidad

Edad de Niño(s) y Cumpleaños/ Age of Child(ren) and Birthday

Disability of child one/Discapacidad de primer niño (you can choose more than one/se puede escoger mas que uno)

Down syndrome/Sindrome de Down

Autism Specttrum Disorder/Desorden del Espectro autisto

Dyslexia/Dislexia

Cerebral Palsy/Paralisis Cerebral

Hydrocephalus/Hydrocephalia

Learning Disability/Discapacidad de Aprendizaje

Speech Delay/Retraso en el Habla

Deaf-Blindness/Sordoceguera

Deafness/Sordo

Emotional Disturbance/Disturbio emocional

Intellectual Disability/Discapacidad Intelectual

Developmental Disability/Discapacidad de Desarollo

Multiple Disabilities/Discapacidades Múltiples

Speech or Language Impairment/El Habla o del Lenguaje

Traumatic Brain Injury/Lesión Cerebral Traumática

Visual Impairment/Discapacidad visual

Physical Disability/Discapacidad física

Cognitive Disability/Discapacidad cognitiva

Socio Emotional/Socio emocional

Other:

Otros hijos, niños favor indicar nombre completo, Edad y fecha de nacimiento / Other children under your care, please list name, Age, and date of birth

Nombre de Escuela y Distrito del Niño(s) / Child(ren) School Name and District

Me interesa recibir información sobre / I am interested in receiving information about: *

Grupos de Apoyo para Padres/ Parent Support Groups

Grupos de Apoyo para Hermanos / Siblings Support Groups

Grupos de Apoyo para Jóvenes con discapacidades / Youth w/disabilities Support Group

Conferencia Anual/ Annual Conference

Recursos en la comunidad / Community Resources

Cuidado de niños/ Child Care

Entrenamientos / Training

Actividades Sociales / Social Events

Tutela / Guardianship

Apoyo de defensor de familia / Family Advocate Support

Otro / Other

Required

Me encantaría servir de voluntario/a en el área de / I would love to serve as a volunteer in the are of: *

Trabajar con niños / Working with Children

Llamar a las familias / Contacting Families

Ser mentor de familias / Become a Family Mentor

Ayudar con la conferencia / Help with the Conference

Ser parte de la junta directiva / Become a Board Member

Ayudar en la oficina / Help with office tasks

Entrenar a padres, voluntarios y profesionales / Provide training sessions for parents, youth & professionals

Ayudar con actividades sociales / Help with Social Events

Contribuir con donaciones \ Contribute with donations

Required

Comentarios / Comments

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