JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulario Gimnasia Prenatal
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
DATOS PERSONALES
Nombre
*
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Edad
*
Your answer
Rut
*
Your answer
Dirección
*
Your answer
Teléfono
*
Your answer
Ocupación
Your answer
Nombre médico tratante y lugar de atención
Your answer
Correo Médico Tratante
Your answer
¿Tienes autorización médica para realizar Actividad física?
*
Your answer
Indique nº sesiones a la semana que solicita
*
1
2
3
Indique días y horas disponibles.
*
Your answer
Indique lugar preferente de atención
*
Online grupal
Online personalizado
En nuestra consulta
A domicilio
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
¿Es tu primer embarazo? En caso de no, indica nº de embarazos anteriores
Your answer
¿En qué semana de gestación te encuentras?
Your answer
¿Cuál es tu fecha probable de parto?
MM
/
DD
/
YYYY
Marca las opciones que has presentado durante embarazos y partos ANTERIORES
Parto normal
Cesárea
Episiotomía
Fórceps o vacuum
Parto prematuro
Aborto espontáneo
Dolor lumbar o lumbopélvico durante el embarazo
Preclamsia
Diabetes gestacional
Ninguna
Other:
Marca las opciones que has presentado durante tu embarazo ACTUAL
*
Dolor lumbar o lumbopélvico
Escapes de orina
Escapes de gases u heces
Diabetes gestacional
Preclamsia
Ruptura de membranas prematura
Placenta previa
Sangrado persistente
Disfunción de cuello uterino
Embarazo múltiple (trillizos o más)
Fatiga severa
Sangrado vaginal
Mareos o pérdidas de equilibrio
Dolor abdominal inesperado
Hinchazón repentina de pies, manos o cara
Dolores persistentes de cabeza
Rojez, hinchazón o dolor en las pantorrillas
Ninguno
Required
ANTECEDENTES MÉDICOS GENERALES
¿Presenta alguna enfermedad no relacionada al embarazo (i.e: hipertensión, diabetes, etc) Indique cuáles.
Your answer
¿Estás tomando algún medicamento y/o suplemento? Indique cuáles
Your answer
¿Presenta antecedentes quirúrgicos?
Your answer
¿Realizabas actividad física previo al embarazo? Indique tipo y duración.
Your answer
Su actividad cotidiana incluye:
Levantar cargas pesadas
Caminar regularmente
Subir escaleras regularmente
Períodos prolongados de pie
Períodos prolongados sentada
¿Te gustaría salir en nuestras Redes Sociales?
*
Si, ningún problema!
Si, pero que no se vea mi cara.
No me gustaría salir en Redes Sociales.
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
