インフルエンザワクチン予約フォーム
こちらは新神戸ウェルネスクリニックの
インフルエンザワクチン予約フォームです。

接種時点で神戸市内に住民登録のある ①満65歳以上の方(助成あり) ②6歳(小学1年生) ~ 12歳(13歳の誕生日まで) に該当する方は補助対象となります。 
※神戸市の補助をご利用の方は2024年1月末までとなります

・ご来院の際にはご年齢などが分かる
証明書
 (健康保険証など)をご持参ください。
・無料対象となる方は「無料対象となることを  証明する書類」をお持ちください。
・当クリニックでは小学生未満のお子様は  お受けできません。

入力いただきましたご来院予定日にて
お待ちしております。
ご予約いただける日程は以下となります。

⚫︎接種可能日:月曜日〜土曜日(祝日を除く)
※ワクチンがなくなり次第終了となります
(※日・祝はお休みとなります。)

⚫︎接種時間:14:00~16:30
※上記の時間にお越しください(時間のご指定不要)

フォームを送信いただきメールが届きましたら
ご予約が完了となります。

日時を変更される場合は
再度フォームを送信してください。
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氏名 *
姓と名の間は空けずに記入してください。(例:田中太郎)
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電話番号 *
これまでに来院されたことはありますか? *
複数選択が可能です。来院されたことがある施設を選択してください。
Required
来院予定 *
【記入例】2023/10/15
※神戸市の補助をご利用の方は2024年1月末までとなります
※日・祝はお休みとなります。
MM
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DD
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YYYY
日程変更の再送ですか? *
再送される際は、前回ご予約された日程を備考欄に記入してください。
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※日程変更で再送される方は「その他」を選択してください。
人間ドック、健康診断と同日のご予約ですか?
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