2022夏体験ボランティア　仮申込み

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2022夏体験ボランティア　仮申込み

ボランティア活動センターこくぶんじ（略称：ボラセン）の夏体験ボランティアへのご参加ありがとうございます。
・参加したい活動メニューが決まったら、仮申込みをしてください。
・先着順のため、ご希望に添えない場合もありますので、できるだけ第3希望まで決めてください。
・回答内容のコピーが送信されますので、必ず保管してください。
・ボラセンで活動先の確認後、2日以内（閉所日除く）にメールを送りますので、center@ko-shakyo.or.jpからのメールを受け取れるようにしてください。ボラセンから連絡が来ない場合は、お手数ですが電話・メールなどででご連絡ください。

Email *

1.　氏名

2.　ふりがな

3.　郵便番号（例：185-0032 半角で入力ください）

4.　住所

5.　電話番号（例：042-300-6363　半角でハイフンを入れて入力ください。連絡の取れやすい番号を記入してください。）

6.　年齢

7.　学校名・学年（記入例：□□市立〇〇学校　△年生）

8.　活動先①

（NO.101）デイサービスふく福国分寺

（NO.102）おとなりさん。けやき公園

（NO.103）らくだデイサービスセンター

（NO.104）デイサービスカーム・なみき

（NO.201）【中止】グループホームこもれび家族・国分寺

（NO.202）愛の家グループホーム国分寺本多

（NO.301）社会福祉法人浴光会あじさい苑

（NO.401）社会福祉法人万葉の里 KOCO・ジャム生活介護事業この里

（NO.501）アスクこくぶんじ南町保育園

（NO.502）保育園ピコ国分寺

（NO.503）【中止】社会福祉法人国立保育会西国分寺保育園

（NO.504）【中止】社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのはな保育園

（NO.505）【中止】社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのもり保育園

（NO.506）社会福祉法人明王会明国保育園

（NO.507）【中止】社会福祉法人明王会明国保育園 ※夏祭り

（NO.601）国分寺市立いずみ児童館

（NO.602）国分寺市立しんまち児童館

（NO.603）国分寺市立にしまち児童館

（NO.604）国分寺市立ひかり児童館

（NO.605）国分寺市立もとまち児童館

（NO.606）国分寺市立本多児童館

（NO.701）一般社団法人国分寺青年会議所

（NO.702）特定非営利活動法人ワーカーズ風ぐるま

（NO.801）【終了】都立武蔵国分寺公園サービスセンター

（NO.802）緑と自然を育てる会

（NO.901）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※清掃

（NO.902）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※花火大会

（NO.903）国分寺市寿奉仕団 ※8/25は中止

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9.　活動日①　※時間応相談となっている場合は、時間も記入（午前、午後単位でお願いします）（記入例：8/2　午前、8/9　午後）

10.　活動先②

（NO.101）デイサービスふく福国分寺

（NO.102）おとなりさん。けやき公園

（NO.103）らくだデイサービスセンター

（NO.104）デイサービスカーム・なみき

（NO.201）【中止】グループホームこもれび家族・国分寺

（NO.202）愛の家グループホーム国分寺本多

（NO.301）社会福祉法人浴光会あじさい苑

（NO.401）社会福祉法人万葉の里 KOCO・ジャム生活介護事業この里

（NO.501）アスクこくぶんじ南町保育園

（NO.502）保育園ピコ国分寺

（NO.503）【中止】社会福祉法人国立保育会西国分寺保育園

（NO.504）【中止】（社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのはな保育園

（NO.505）【中止】社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのもり保育園

（NO.506）社会福祉法人明王会明国保育園

（NO.507）【中止】社会福祉法人明王会明国保育園 ※夏祭り

（NO.601）国分寺市立いずみ児童館

（NO.602）国分寺市立しんまち児童館

（NO.603）国分寺市立にしまち児童館

（NO.604）国分寺市立ひかり児童館

（NO.605）国分寺市立もとまち児童館

（NO.606）国分寺市立本多児童館

（NO.701）一般社団法人国分寺青年会議所

（NO.702）特定非営利活動法人ワーカーズ風ぐるま

（NO.801）【終了】都立武蔵国分寺公園サービスセンター

（NO.802）緑と自然を育てる会

（NO.901）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※清掃

（NO.902）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※花火大会

（NO.903）国分寺市寿奉仕団 ※8/25は中止

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11.活動日②　※時間応相談となっている場合は、時間も記入（午前、午後単位でお願いします）（記入例：8/2　午前、8/9　午後）

12.　活動先③

（NO.101）デイサービスふく福国分寺

（NO.102）おとなりさん。けやき公園

（NO.103）らくだデイサービスセンター

（NO.104）デイサービスカーム・なみき

（NO.201）【中止】グループホームこもれび家族・国分寺

（NO.202）愛の家グループホーム国分寺本多

（NO.301）社会福祉法人浴光会あじさい苑

（NO.401）社会福祉法人万葉の里 KOCO・ジャム生活介護事業この里

（NO.501）アスクこくぶんじ南町保育園

（NO.502）保育園ピコ国分寺

（NO.503）【中止】社会福祉法人国立保育会西国分寺保育園

（NO.504）【中止】社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのはな保育園

（NO.505）【中止】社会福祉法人つくしんぼ共同保育会ポッポのもり保育園

（NO.506）社会福祉法人明王会明国保育園

（NO.507）【中止】社会福祉法人明王会明国保育園 ※夏祭り

（NO.601）国分寺市立いずみ児童館

（NO.602）国分寺市立しんまち児童館

（NO.603）国分寺市立にしまち児童館

（NO.604）国分寺市立ひかり児童館

（NO.605）国分寺市立もとまち児童館

（NO.606）国分寺市立本多児童館

（NO.701）一般社団法人国分寺青年会議所

（NO.702）特定非営利活動法人ワーカーズ風ぐるま

（NO.801）【終了】都立武蔵国分寺公園サービスセンター

（NO.802）緑と自然を育てる会

（NO.901）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※清掃

（NO.902）国分寺市青少年育成南地区委員会 ※花火大会

（NO.903）国分寺市寿奉仕団 ※8/25は中止

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13.　活動日③　※時間応相談となっている場合は、時間も記入（午前、午後単位でお願いします）（記入例：8/2　午前、8/9　午後）

14.　活動証明書の発行について　※ボラセンの様式での発行となります。 *

必要

不要

15.　ボランティア保険について　※国内におけるボランティア活動中に偶然の事故により、ボランティア自身がケガをした場合の「傷害保険」、ボランティア自身が第三者の身体・財物に損害を与えたことによる法律上の「賠償責任保険」がセットされた保険です。 *

未加入（ボラセン来所時に加入予定）

加入済み

学校加入の保険で対応

16.　その他　※第2希望・第3希望も活動したいなど　伝えておきたいことがありまたら、何でもいいですのでご記入ください。

ご記入ありがとうございました。

※2日（閉所日除く）以内にメールの返信がない場合は、お手数ですがボラセンまでご連絡ください。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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