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TECNOLÓGICO ITECSUR
SISTEMA DE SEGUIMIENTO POR EMERGENCIA SANITARIA
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INTRODUCCIÓN
El siguiente formulario tiene por finalidad llevar un control de nuestros estudiantes a fin de poder determinar posibles soluciones a inconvenientes encontrados en el proceso académico antes del inicio del proceso de emergencia sanitaria del 12 de marzo del 2020, por favor el siguiente formulario es meramente informativo y sus resultados se utilizaran para generar estadísticas de utilidad para el bienestar social de nuestra comunidad educativa. Responder con toda la sinceridad posible. La información es privada y no se difundirá por ningún medio publico sino solamente por carácter interno.
INFORMACION BÁSICA
INFORMACION ELEMENTAL DEL ESTUDIANTE
CARRERA
Choose
DESARROLLO DE SOFTWARE
CIBERSEGURIDAD
DESARROLLO INFANTIL
ASISTENCIA JURIDICA
REHABILITACIÓN FÍSICA
JORNADA DE ESTUDIOS
MATUTINA
NOCTURNA
VESPERTINA
INTENSIVA
Clear selection
NIVEL DE ESTUDIOS
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
Clear selection
NOMBRES COMPLETOS
Your answer
ERES DOCENTE?
SI
NO
Clear selection
SI ERES DOCENTE EN QUE HORARIO DAS CLASES?
MATUTINO
NOCTURNO
INTENSIVO
MATUTINO Y NOCTURNO
INTENSIVO Y NOCTURNO
INTENSIVO Y MATUTINO
Clear selection
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Your answer
TELÉFONO FIJO
Your answer
TELÉFONO MÓVIL (CON WHATSAPP)
Your answer
CORREO ELECTRÓNICO
Your answer
COMO TE ENCUENTRAS EN REDES SOCIALES
Your answer
CIUDAD DE ORIGEN
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD
Your answer
DATOS TÉCNICOS
NOMBRE DE ALGUNA REFERENCIA FAMILIAR
Your answer
NOMBRE DE ALGUNA REFERENCIA DE AMISTAD
Your answer
ESTADO CIVIL
Choose
CASADO(A)
SOLTERO(A)
VIUDO(A)
UNIÓN LIBRE
DIVORCIADO(A)
CON QUIEN VIVE?
SOLO(A)
CON ESPOSO (A)
CON ESPOSO (A) E HIJOS
CON MIS PADRES
CON UN AMIGO (A)
CON UN FAMILIAR
Clear selection
CUANTAS PERSONAS VIVEN CON USTED SIN CONTARLO(a)?
Your answer
CUANTOS HIJOS TIENE (SI LOS TIENE VIVAN O NO CON USTED)
Your answer
INGRESE LOS NOMBRES DE LOS FAMILIARES QUE VIVEN CON USTED Y SU RELACIÓN
Your answer
TIENE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED Y QUE RESIDA EN OTRA CASA, CIUDAD, PROVINCIA O PAÍS? DESCRIBIRLO POR FAVOR.
Your answer
HA RECIBIDO EN SU DOMICILIO VISITA DE ALGUIEN QUE NO ESTE EN SU CIRCULO FAMILIAR CERCANO? Ej. un vecino, un pariente, un familiar, un amigo(a). Descríbalo
Your answer
HA ESTADO EN UN AEROPUERTO, TERMINAL TERRESTRE O MARÍTIMO RECIENTEMENTE?
Your answer
HA SALIDO DE LA CIUDAD O PAÍS POR ALGÚN MOTIVO EN EL ULTIMO MES? INDIQUE A CUAL CIUDAD O PAÍS, CUANDO SE FUE Y CUANDO REGRESO Y EL MOTIVO DEL VIAJE
Your answer
HA TENIDO CONTACTO CON ALGÚN FAMILIAR, PARIENTE, AMIGO O ALGUNA PERSONA FUERA DE LA CIUDAD DE QUITO O DEL PAÍS?
Your answer
HA SALIDO DE QUITO POR MOTIVOS LABORALES, ACADÉMICOS O FAMILIARES EN EL ULTIMO MES?
Your answer
PREGUNTAS INTERNAS AVANZADAS
QUE TIPO DE SISTEMA DE TRANSPORTE USA
SISTEMA DE TRANSPORTE PUBLICO (BUSES, BUSETAS)
SISTEMA INTEGRADO DEL TROLEBUS
UBER, TAXIS
AUTO PROPIO
COMPARTO VEHICULO CON AMIGO
BICICLETA
QUE DEPORTE PRACTICA
FUTBOL
BASKET
NATACION
CICLISMO
OTRO
NO HAGO DEPORTE
FUMA?
SI
NO
A VECES
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TOMA ALCOHOL?
SI
NO
MODERADAMENTE
Clear selection
USA DROGAS?
SI
NO
PREFIERO NO RESPONDER
Clear selection
CUANTO PESA? (LIBRAS)
Your answer
CUANTO MIDE?
Your answer
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA O TERMINAL?
Your answer
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD QUE REQUIERA TRATAMIENTO? EJ. EPILEPSIA
Your answer
TIENE ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO MEDICAMENTO?
Your answer
TOMA ALGÚN MEDICAMENTO CONTINUAMENTE?
Your answer
ALGUIEN DE SU FAMILIA TIENE ALGUNA ENFERMEDAD EN ESPECIAL? DESCRIBIR CUAL
Your answer
PREGUNTAS ESPECIFICAS
TIENE TOS?
SI
NO
A VECES
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TIENE FIEBRE? (MAYOR A 38 GRADOS)
SI
NO
A VECES
Clear selection
TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI
NO
A VECES
Clear selection
TIENE DOLOR MUSCULAR?
SI
NO
Clear selection
TIENE PROBLEMAS DE ESFINTERES FUERA DE LO NORMAL?
SI
NO
Clear selection
TIENE CANSANCIO FUERA DE LO NORMAL?
SI
NO
Clear selection
HA TENIDO MAREOS RECIENTEMENTE?
SI
NO
Clear selection
USA GEL O ALCOHOL CONSTANTEMENTE?
SI
NO
DE VEZ EN CUANDO
Clear selection
HA TENIDO RELACIONES SEXUALES RECIENTEMENTE?
SI
NO
PREFIERO NO RESPONDER
Clear selection
HA ESTADO EN LUGARES CON MUCHA GENTE AGRUPADA (EJ. UNA OFICINA)
SI
NO
Clear selection
ALGUIEN HA ESTADO TOSIENDO, CON FIEBRE O PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN CERCA DE USTED?
SI
NO
Clear selection
HA ESTADO EN ALGUNO DE ESTOS SITIOS RECIENTEMENTE?
CINES
TEATROS
ESTADIOS
CENTROS COMERCIALES
AULAS DE ESTUDIOS
PARQUES
CONGREGACIONES RELIGIOSAS
EVENTOS PUBLICOS
OFICINAS CERRADAS
MOTINES
ALGUN LUGAR QUE AGLOMERE GENTE
POR SU PROPIA VOLUNTAD ALGÚN TIPO DE INFORMACION ADICIONAL QUE DESEE AGREGAR AL CONTENIDO DE ESTE FORMULARIO?
Your answer
MUCHAS GRACIAS
TODA LA INFORMACION SERA TRATADA COMO CONFIDENCIAL Y NO SE REPORTARA A NADIE Y SERVIRÁ EXCLUSIVAMENTE PARA TOMAR MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA INSTITUCIÓN A FAVOR DE TODA LA COMUNIDAD ESTUDIANTIL.
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