опитування щодо потреби в інвалідних візках

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вивчаємо потребу інвалідних візків серед внутрішньо-переміщених осіб з інвалідністю, які потребують інвалідних візків. Просимо вас пройти опитування для вивчення ситуації в Кривому Розі.

Опитування проводиться в рамках проєкту Центр підтримки ВПО "24" родини Шелтер Плюс

Прізвище та ім'я

Скільки років?
*

Телефон *

ВПО
*

Так

Ні

Чи потребуєте ви інвалідний візок?
*

Так

Ні

Чи маєте ви оформлену інвалідність?
*

Так

Ні

Додаткова вразливість
*

маєте в сім'ї дітей до 18 років

пошкоджене житло

одинокі батьки / опікун

вагітна / годуюча жінка

Required

Коментар

(можете пропустити)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms