JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
年越いのちの村2020-2021お申込みフォーム
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
姓
*
Your answer
名
*
Your answer
お名前のよみがな
*
姓と名の間に空白をお入れ下さい。
Your answer
ご年齢
*
Your answer
ご住所の郵便番号
*
半角数字、途中ハイフンを入れて下さい
Your answer
ご住所
*
都道府県からお書きください
Your answer
ご連絡先電話番号
*
半角数字、途中ハイフンを入れて下さい
Your answer
どちらでこの企画を知りましたか？（複数選択可）
*
新聞・ご友人については、[その他]に書いていただければ幸いです。
新聞（何新聞ですか？）
Facebook
知人・友人から（どなたからですか？）
リヴオンのウェブサイト
あしなが育英会
Other:
Required
どなたを、いつ、どのような理由で亡くされましたか？
*
（差し支えない範囲でお聞かせください）
Your answer
参加しようと思った理由をお聞かせ下さい。
*
Your answer
参加にあたって、使用可能なデジタル機器にチェックを入れてください。
*
PCを使う
スマフォを使う
タブレットを使う
Required
インターネット環境についてお聞かせください。
*
自宅にインターネットの固定回線がある
スマフォの通信
モバイルwifi
Other:
Required
Zoomを使用したオンラインミーティングなどに参加したことはありますか。
*
はい
あるけれど、不安はある
いいえ
何か気になっていることや、聞いておきたいこと。また、運営側に伝えておきたいこと（データ通信量、食べ物のアレルギー、持病や障がいなど）がありましたら、お聞かせ下さい。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
