2023年8月親子アレルギー教室
国立病院機構福岡病院　2023年8月26日開催の親子アレルギー教室の申し込みフォームです
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代表者氏名 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
申し込み後の連絡はこちらに記載いただいたアドレスにお送りいたします
参加者氏名（子ども） *
参加者学年（子ども） *
参加者（子ども）の疾患（複数回答可）
参加者の疾患に合わせた教室内容になりますのであてはまるものすべて選択してください
教室内で手技の練習を行うコーナーを設けています。手技練習の希望はありますか？
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手技の確認について詳細を教えてください（使用している薬剤や具体的に困っている内容などありましたら教えてください）
お子さんに質問です。今回のアレルギー教室で聞きたいことはありますか（子ども）
保護者の方に質問です。今回のアレルギー教室でお子さんに学んでほしいことはありますか（保護者）
参加される大人の数 *
参加する子ども以外の付き添い者（子ども）
付き添い以外（兄弟で参加等）で複数参加される場合は1人ずつ新しいフォームへの回答をお願いします
付き添いのお子さんがいる場合、年齢をお書きください。
今回実施するアレルギー教室を今後に生かしていくためにも教室の内容を学会・学会誌・ホームページ等で発表させていただくことがあります。参加していただいた皆様の個人が特定されないよう配慮し個人情報が外部に譲渡されることがないように厳重に管理致します *
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