Formularz zgłoszeniowy na spotkania edukacyjno-informacyjne
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Po Nowym Roku do końca czerwca 2020 planujemy kolejne spotkania edukacyjno-informacyjne. Jeśli chcesz otrzymać od nas informacje wypełnij zgłoszenie już dziś. Terminarz kolejnych spotkań już wkrótce.
Program wczesnego wykrywania RZS
1. Nazwisko *
2. Imię *
3. Telefon
W jakim terminie chce Pan/Pani uczestniczyć w spotkaniu? *
Można wybrać więcej niż 1 opcję
Required
4. Skąd Pan/i dowiedział/a się o spotkaniu w NIGRiR: *
5. Czy jest Pan/i zainteresowany/a  informacjami o innych wydarzeniach: *
6. Jeżeli TAK, jaka jest preferowana przez Pana/Panią forma kontaktu: *
Ja niżej podpisany/a, na podstawie art. 6 ust. 1 lit a) w zw. z art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (zwane dalej „RODO”), wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. Eleonory Reicher (NIGRiR), w celu udziału w  wydarzeniach edukacyjno-informacyjnych dla pacjentów i ich rodzin organizowanych przez NIGRiR (zwanych dalej: „Wydarzeniami” lub z osobna „Wydarzeniem”). Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy przysługującego mi prawa aby w dowolnym momencie wycofać niniejszą zgodę. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie niniejszej zgody przed jej wycofaniem. Ponadto, wyrażam zgodę na nieograniczone czasowo i terytorialnie oraz nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku w formie zdjęć i zapisów video z Wydarzeń/Wydarzenia.
Wyrażenie zgody: *
Required
Zgodnie z art. 13 ust. 1 RODO informujemy, że:
1) administratorem danych osobowych osób udzielających zgodę na przetwarzanie swoich danych jest Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, adres: ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa;
2) administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować w sprawach przetwarzania Państwa danych osobowych za pośrednictwem poczty elektronicznej: kancelaria@spartanska.pl;
3) administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO, tj. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów przez osobę, której dane dotyczą;
4) Państwa dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym podmiotom, na podstawie przepisów prawa, a także na rzecz podmiotów, z którymi administrator zawarł umowę w związku z realizacją usług na rzecz administratora (np. kancelarią prawną, dostawcą oprogramowania, zewnętrznym audytorem);
5) administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
6) mają Państwo prawo uzyskać kopię swoich danych osobowych w siedzibie administratora.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms