一般内科問診票（初診）R5年度～
初めて当院を受診される患者さまへ
患者さまの状況を把握して診察させていただくため、可能な範囲でご記入お願いいたします。ご希望などございましたら、自由記入欄へご記載ください。
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氏名（漢字） *
氏名（カタカナ） *
生年月日
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
性別 *
身長（cm）
体重（Kg）
住所 *
電話番号 *
どのような症状がありますか？チェックを入れてください。 *
Required
その症状はいつからありますか？ *
現在治療中の病気はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、病名や現在の治療内容、医療機関などを教えてください。服用している薬もあれば教えてください。
過去にかかったことのある病気はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、病名や医療機関などを教えてください。
これまで家族の方がかかったことのある病気があれば教えてください。
アレルギー（薬や食べ物など）はありますか？ *
前問で「はい」を選択した場合、アレルギーの内容を教えてください。
タバコは吸いますか？ *
タバコを吸う（やめた）場合、どの程度の本数や頻度で、何年間吸っている（吸っていた）のか教えてください。
お酒は飲みますか？
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お酒を飲む（やめた）場合、お酒の種類やどの程度の頻度で、何年間飲んでいる（飲んでいた）のか教えてください。
女性の方のみお答えください。現在、妊娠中または、妊娠の可能性がありますか？または、授乳中ですか？
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よろしければ、来院のきっかけを教えてください。
最後に、ご質問やご要望があればご記入ください。
ありがとうございました。
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