【配送】ご注文フォーム
配送希望の方のご注文フォームです。店舗の定休日を確認の上、ご希望の日時をご選択ください。
 ※特にご要望欄に記載がない場合、前回調合した内容と完全に同じお薬をお作りします。
 ※お届け日時は交通状況等によって変動する可能性があります。ご了承ください。
 ※PayPal支払の場合、「決済確認後の発送」になります。お急ぎの方は請求メール確認後、速やかな決済をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス(確認用) *
※PayPal決済をご希望の方は必ずPayPalに登録しているメールアドレスをご記載ください
氏名 *
電話番号 *
お届け先住所
事前に火の鳥店舗へ登録している住所以外の宛先をご希望の場合、こちらに必ずご記載ください。
お届け希望日 *
原則ご依頼いただいた翌日に発送となります。お急ぎの場合は店舗へお電話ください。
MM
/
DD
お届け希望時間帯 *
お支払い方法
 ※PayPal支払の場合、決済確認後の発送になります。お急ぎの方は請求メール確認後、速やかな決済をお願いします。
 ※PayPal(ペイパル)とは? → PayPalについて
Clear selection
ご要望・ご質問など(自由記入欄)
ご体調の変化や、調合日数の変更、煎じ薬・散剤の比率変更などご要望をお書きいただければ柔軟に対応できます。何も記載がない場合、原則「前回お作りしたものと全く同じお薬」をお作りします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy