MFMS Counseling Referral Form 2023-24

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If you're a student (or parent/guardian of a student) and would like to talk to Ms. Y, Ms. Parsaee, or Mrs. Novoa, you can use this form to let us know a little about what is going on and we will get a hold of you.

Counselors are available to respond Mon-Fri from 8:30- 3:30 (except holidays/breaks). If this is an EMERGENCY and you do not have immediate access to a counselor, please call 911.

Si eres un estudiante (o padres/guardianes de un estudiante) y quieres hablar con la Señorita Y, la Señorita Parsaee o la Señorita Novoa (las consejeras de la escuela), puedes usar esta forma para informarnos un poco sobre lo que pasa y nosotros nos pondremos en contacto con usted lo mas pronto posible.

Los consejeros están disponibles para responder de lunes a viernes de 8:30- 3:30 (excepto en tiempos de descansos). Si se trata de una EMERGENCIA y no tienen acceso inmediato a un consejero, llamen al 911.

Email *

My first name is (Mi primer nombre es): *

My last name is (Mi apellido es) *

I am a (Soy) *

Student (estudiante)

Parent/Guardian of a student (Padre/Guardian de un Estudiante)

Other (Otro):

Other:

What grade are you (your child) in? (¿En qué grado estás (tu hijo/a)?) *

6th

7th

8th

Other:

How urgent is this matter? (¿Qué tan urgente es este asunto?) *

A big deal. Contact me as soon as possible. (Un gran problema. Contáctame lo antes posible).

Important, but you can contact me sometime within the next couple of days. (Importante, pero puede ponerse en contacto conmingo en los proximos dias)

Not urgent. Contacting me any time this week is fine. (No urgente. Contactarme en cualquier momento esta semana esta bien).

I just wanted to say Hi. Contact me whenever. (Solo quería decir hola. Contáctame cuando sea).

Other:

What is/are the concern(s)? Check all that apply. (¿Cuál es / son las preocupaciones? Marque todo lo que corresponda) *

My school work (mi tarea)

My family (mi familia)

My friends (mis amigos)

Suspected suicide ideation (sospecha de ideación suicida)

Various emotions such as sadness, stress, anger, anxiety. (varias emociones como tristeza, estrés, ira, ansiedad) etc.)

Death/grieving (muerte / duelo / luto)

Health (salud)

Sexual Harrassment (acoso sexual)

Other

Required

Summary of concerns (Resumen de preocupaciones) *

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