Questionnaire Portrait de Famille
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Email *
Comment avez-vous entendu parler du projet ?  *
Numéro de téléphone *
Vos informations
Nom *
Prénom *
Code de votre kit (CV...)
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Est-ce que d'autres personnes de votre famille ou de votre foyer participent ?  *
Required
Si oui, indiquer leurs nom, prénom, votre lien 
Est ce que vous avez des enfants ?
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Si oui, indiquer leurs nom, prénom
Votre sexe Biologique *
Etes-vous enceinte ? *
Quel est votre poids? ( en livres ) *
Quelle est votre grandeur ? ( en cm) *
Nutrition
Combien de portions légumes consommez-vous ? 1 portion = 1 légume moyen, 1⁄2 tasse légumes frais, surgelés ou en conserve, 1 tasse de laitue, 1⁄2 tasse jus de légumes *
Combien de portions fruits consommez-vous ? 1 portion = 1 fruit moyen, 1⁄2 tasse fruits frais, surgelés, en conserve ou en purée, 1⁄2 tasse jus de fruits *
Dans une semaine typique, combien de repas (ou collations) comportent des graines, des haricots ou d'autres légumineuses? *
Combien de fois consommez vous de la viande au cours d'une semaine ?
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Quelle quantité d'eau (plate, non gazeuse) buvez-vous par jour, en moyenne?
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Quelle quantité de caféine consommez-vous au cours d'une journée type ? (1 tasse de café =180 mg, 1 tasse de thé= 60mg, 1 cannette de coca = 34 mg) *
Hygiène de vie
Quelle est votre consommation de tabac ? *
A quelle fréquence consommez-vous de l'alcool? *
Quel est le temps d'activité physique que vous consacrez en moyenne par jour ? Cela peut comprendre le trajet à pied ou à vélo jusqu'à votre lieu de travail, du jardinage, un travail nécessitant de porter des charges lourdes. *
Pensez à toutes les activités intenses que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activités physiques intenses font référence aux activités qui vous demandent un effort physique important et vous font respirer beaucoup plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activités que vous avez effectuées pendant au moins 10 minutes d'affilée. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activités physiques intenses comme porter des charges lourdes, faire du VTT, de la natation, courir ou jouer au football ? *
Combien de fois par semaine allez vous à la selle ? *
Sommeil
En moyenne, combien de temps dormez-vous par nuit ? *
En moyenne, combien de jours par semaine prenez-vous un médicament ou une substance chimique (par exemple, Diphenhydramine, Doxylamine succinate, CBD, etc.) pour vous aider à dormir? *
Intolérences et allergies
Etes-vous intolérant au lactose ? *
Etes-vous intolérant au gluten?
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Souffrez-vous de maladie cœliaque ? *
Possédez-vous une allergie ? *
Quelle(s) allergie(s) possédez-vous? *
Required
Compléments alimentaires
Prenez-vous des compléments alimentaires? *
Si oui, Lesquels ?
Prenez vous des probiotiques/prébiotiques? *
Si oui, pour quelles raisons ?
Etat de santé physique
Au cours de la semaine précédente avez-vous eu un inconfort digestif comme de la lourdeur d'estomac, des sensations de ballonnement, des maux d'estomac, des habitudes de transit perturbées, des flatulences ou d'autres inconforts abdominaux ?
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Avez-vous eu des maux de tête au cours de la semaine précédente ? *
Je manque souvent d'énergie au cours de la journée. *
Faux
Vrai
Cochez tous les problèmes de santé pour lesquels vous avez été diagnostiqué et/ou traité par un médecin ou un professionnel de la santé. *
Required
Cochez le ou les médicaments que vous avez consommés dans les 6 derniers mois.
Avez-vous souffert de la maladie liée à la COVID-19
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A combien de temps remonte cette infection ? (en mois )
Avez-vous eu des symptômes liés au  tractus digestif? (difficultés à digérer, douleurs abdominales, diarrhées ou autre )
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Précisez
Etat de santé psychologique
En général, diriez-vous que votre santé mentale est? *
Souffrez vous ou avez vous déjà souffert d'une pathologie mentale? Précisez laquelle
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Combien de jours par semaine prenez-vous des médicaments ou une substance chimique pour réduire votre anxiété ou vous détendre? (par exemple, Diphenhydramine, Doxylamine succinate, CBD, etc.) *
A quelle fréquence, au cours d'une semaine, considérez-vous devenir facilement contrarié ou irritable? *
A quelle fréquence ,au cours d'une semaine, avez-vous l'impression d'être dans un état d'agitation tel qu'il est difficile de rester tranquille ? *
A quelle fréquence, au cours d'une semaine, êtes vous pris d'inquiétudes excessives à propos de tout et de rien ? *
A quelle fréquence, au cours d'une semaine, avez-vous l'impression d'être nerveux, anxieux ou à nerfs vifs?
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Historique clinique familial
Existe-t-il un historique de diabète au sein de votre famille? *
Existe-t-il un historique d'alzheimer dans votre famille ? *
Existe-t-il un historique de maladie du système digestif dans votre famille? *
Si oui, Précisez la pathologie
Existe-t-il un historique de maladies chroniques au sein de votre famille?
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Si oui, Précisez la pathologie.
Existe-t-il un historique de maladies mentales au sein de votre famille?
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Si oui, Précisez le membre de la famille( parents,grand-parents, cousins...) et la pathologie.
Comment votre mère a-t-elle accouché de vous ? *
Avez-vous été allaité? *
Echantillon de selles
Comment estimez vous l'échantillon que vous avez fourni sur l'échelle de Bristol? *
Captionless Image
Quel jour avez vous prélevé un échantillon de selles ? *
MM
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DD
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YYYY
A quelle heure avez vous prélevé l'échantillon de selles  ? *
Time
:
Echantillon de salive
Quand avez vous prélevé l'échantillon de salive ?
MM
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DD
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YYYY
A quelle heure avez vous prélevé l'échantillon de salive ? *
Time
:
Avez vous évité de manger 1 heure avant l'échantillon de salive ?
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