KELUHAN DAN SARAN PELAYANAN DI PUSKESMAS ARJUNO
Kuesioner ini berisi pertanyaan yang dapat diisi oleh masyarakat setelah melakukan kunjungan ke Puskesmas Arjuno.
Mohon diisi sesuai dengan pelayanan yang Anda Rasakan, sehingga kami bisa melakukan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan.
Terima Kasih.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identitas
Nama *
(Wajib diisi - Kerahasiaan dijamin oleh Tim Pelayanan Pengaduan Puskesmas Arjuno)
Nomer Whatsapp *
(Wajib diisi - Kerahasiaan dijamin oleh Tim Pelayanan Pengaduan Puskesmas Arjuno)
Jenis Kelamin *
Usia (Tahun) *
Tanggal Kunjungan *
MM
/
DD
/
YYYY
Unit Pelayanan *
Silahkan Tuliskan Kritik/ Keluhan yang Anda Rasakan *
Nama Petugas yang melayani/ Sebutkan ciri fisiknya jika tidak mengetahui nama petugas *
Mohon Tuliskan Saran Perbaikan Bagi Kami, Terimakasih... *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms