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FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
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COORDONNÉES DU CABINET
Dénomination :
*
Your answer
ORIAS :
*
Your answer
Adresse complète :
*
Your answer
Téléphone :
*
Your answer
ORGANISATION DU CABINET
Nom du responsable (mentionné à ORIAS) :
*
Your answer
Nom et téléphone de la personne à contacter (si différent du responsable) :
Your answer
Effectif :
*
Your answer
Date d'installation :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Mode de commercialisation (point de vente, internet, réseau, mandataire ...) :
*
Your answer
ACTIVITÉ DU CABINET
Montant des commissions annuelles :
*
Your answer
Répartition :
*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Part en agence
Part en courtage
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Part en agence
Part en courtage
Répartition de l'encaissement :
*
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Particuliers
Professionnels
IARD
Assurances de personnes
Santé
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Particuliers
Professionnels
IARD
Assurances de personnes
Santé
Avez vous une spécialisation ? Si oui laquelle ?
Your answer
Compagnies partenaires :
*
Your answer
VOTRE CANDIDATURE ET VOS MOTIVATIONS
Vous avez connus la Mutuelle de l'Est par :
*
Recommandation d'un confrère
Notoriété
Devis concurrence
Recherche personnel d'un fournisseur
Internet
Other:
Required
Préciser :
Your answer
Quels sont vos besoins : ?
*
Your answer
Vos commentaires :
Your answer
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