Inschrijving + medische fiche 2022-2023
Beste ouders/ voogd

Aan de hand van dit formulier kan u uw kind inschrijven voor het Chirojaar 2022-2023. Overloop zorgvuldig alle vragen zodat ook wij op de hoogte zijn van de meest recente gegevens en medische informatie van uw kind. 

Bedankt 
De leiding
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam + naam (dochter) *
Afdeling *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer *
Adres *
Telefoonnummer(s)  ouder(s) of voogd *
E-mailadres(sen) ouder(s) of voogd *
Wie contacteren als ouder(s) en/of voogd niet bereikbaar zijn? (Naam + Telefoonnummer) *
Geeft u ons de toestemming om foto's van uw kind te maken en te plaatsen op onze sociale media? *
Inschrijving
Om de inschrijving van uw dochter voor het Chirojaar te voltooien, vragen wij om €60 over te schrijven op volgend rekeningnummer: BE89 0010 7676 6785 met vermelding van naam en afdeling. 
Hieronder volgen nog enkele vragen in verband met de medische fiche. 
Naam en telefoonnummer huisarts *
Bloedgroep *
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen *
Heeft uw kind of gezin recent een (kinder)ziekte gehad? Zo ja, welke? *
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? In welk jaar? *
Lijdt uw kind aan: (duid aan) *
Heeft uw  kind allergieën voor bepaalde voedingsmiddelen, geneesmiddelen of andere stoffen? *
Wat moet de leiding zeker weten over de bovenste aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties? Indien nodig, contacteer de leiding *
Eet uw kind vegetarisch of volgt ze een ander dieet?  *
Moet uw kind tijdens een Chirozondag geneesmiddelen innemen? *
Zijn er punten waarmee de leiding rekening moet houden? (vlug moe, bedplassen, gevoelig voor de zon,...) *
Kan uw kind zwemmen? *
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op haar leeftijd? *

Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.

Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen*:

 *
Is er nog iets  anders dat u kwijt wilt over uw dochter? *
U bent aan het einde van de vragenlijst gekomen.
De medische fiche en inschrijving zijn na overschrijving van €60 in orde. Mocht u nog vragen hebben, kan u altijd een mail sturen naar chirosavio@gmail.com.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms