JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ขอข้อมูลส่วนตัวเพื่อออกเอกสารรับรองการได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ของประเทศไทย
Request for personal data to issue Thailand National Certificate of Covid-19 Vaccination
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำนำหน้า (ภาษาไทย)
*
นาย
นางสาว
นาง
ชื่อ (ภาษาไทย)
*
Your answer
นามสกุล (ภาษาไทย)
*
Your answer
คำนำหน้า (ภาษาอังกฤษ)
*
Mr.
Miss
Mrs.
Ms.
Name (English)
*
Your answer
Lastname (English)
*
Your answer
เพศ (Sex)
*
ชาย (M)
หญิง (F)
Other:
วันเกิด (Date of birth)
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือนเกิด (Month of birth)
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ปี พ.ศ. เกิด (Year of birth: Buddhist year)
*
Choose
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
ตัวเลือก 51
เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก (ID Card number or Passport Number for foreigners)
*
Your answer
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน (Address)
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ (Telephone number)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
