HER2胃癌病人小組座談會招募

遇上癌症是人生的轉捩點，怎樣才能盡早確診順利開展有效治療，甚至獲得人性化的全方位援助往往是一大難題⋯⋯

為了解胃癌患者的需要，及整個癌症治療歷程所面對的問題，癌症資訊網慈善基金(CICF)現正招募HER2胃癌患者及其照顧者參與小組座談會，收集意見。完成後，CICF會與各界持份者探討並提出可行建議，以改善癌症病人於身、心、社、靈以及經濟層面上面對的問題。

目標人士 : 1️⃣HER2胃癌患者 2️⃣HER2胃癌照顧者

日期：2023年10月14日

時間：早上10:00 - 中午12:00

地點：北角英皇道510號港運大廈9樓Room 909

名額：8位

查詢：35982157 / WhatsApp 52067611

📌每位參加者會有港幣2000元車馬費資助，鼓勵患者及其照顧者二人一組參加

願意為同路人出一分力的你，請先填妥以下表格，稍後有專人與你聯絡。你的參與是我們前進的動力！

Sign in to Google to save your progress. Learn more
請問你是
 *
姓名
 *
出席人數（ 最多可帶同一位照顧者）
 *
聯絡電話
 *
年齡
 *
確診年份
 *
確診期數
 *
過往曾接受過的治療  (可多選)
 *
Required
如接受過藥物治療(化學/標靶/免疫治療)，請盡量註明藥名 
現在正接受的治療  (可多選)
 *
Required
如正接受藥物治療 (化學/標靶/免疫治療)  ，請盡量註明藥名 
你是在公立或私營醫療機構接受治療? (請註明哪間醫院)
 *
最高教育程度 
 *
現時的工作狀況 
 *
每月平均家庭月入
 *
醫藥費主要來源
 *
私隱政策聲明你向癌症資訊網慈善基金提供的個人資料均依照《個人資料(私隱) 條例》的規定保密處理。除非事先獲得資料當事人同意，否則該等個人資料，只有在符合收集資料的目的或在上述條例許可的情況下，才可使用、披露或轉介。根據《個人資料 (私隱) 條例》，任何人均有權要求查閱或改正已向本會提供的個人資料。
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms