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No. de Cédula *
Nombres y Apellidos *
Edad *
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones de salud?
En el grupo familiar con el que vive, hay *
SI
NO
Mayor de 60 años
Menor de 3 años
¿En el grupo familiar con el que vive, algún miembro trabaja en el sector de la salud? *
¿Usted ha sido diagnosticado con COVID-19? *
¿Estaría en disposición de regresar a la institución bajo el modelo de alternancia? *
De contestar NO a la pregunta anterior, ¿Cual estrategia propone?
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