Анкета для граждан в возрасте до 65 лет
Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных
заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и
психотропных веществе без назначения врача
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Дата анкетирования *
MM
/
DD
/
YYYY
Ф.И.О. пациента *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
1.1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
Clear selection
1.2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *
1.3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? *
1.4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? *
1.5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)? *
1.6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
Clear selection
1.7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? *
1.8. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек? *
1.9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *
Если «Да», то какое?
1.10. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Clear selection
2. Был ли у Вас инфаркт миокарда? *
3. Был ли у Вас инсульт? *
4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет  у матери или  родных сестер или  до 55 лет у отца или  родных братьев)? *
5. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? *
6. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки,  и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *
7. Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина
Clear selection
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
11. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
12. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *
13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
14. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *
16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *
17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *
18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *
19. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
20. Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете?
21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *
22. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *
23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *
24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *
25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *
26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива *
27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива *
28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms