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加藤詩乃【HappyNote個別相談説明会 】 ビジョンフォーム
事前アンケートのご記入をお願いします。(だいたい15分くらいの項目です。)
個別相談説明会の参考にさせていただきます。
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現在のご職業
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職歴・経歴
お手数ですが具体的にご記入ください。
(例)旅行会社に入社。5年勤めた後、広告代理店で契約社員として営業職に。8年勤めた後、妊娠出産を機に専業主婦に。
*
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ご家族構成
(例1)ひとり暮らし
(例2)主人の父・主人・子供2人(17才・小学5年)
*
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加藤詩乃を知ったきっかけ
*複数選択可
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その他
Required
紹介者のお名前
きっかけの項目で「ご紹介」にチェックした方は、ご紹介者名をご記入ください。
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きっかけ(その他の場合)
きっかけの項目で「その他」をご選択された方は具体的なきっかけをご明記ください。
Your answer
現在の心とからだの健康に関してのお悩みは?
(複数選択可能)
*
自分に合う健康法がわからない
疲れがとれない
体調管理が苦手
何を食べたらいいかわからない
体調不良が続く
薬をやめたい
頭の中がいつもゴチャゴチャしている
人の目が気になる
自分の意見が言えない
人を優先してしまう(自分がガマンすればいいと思う)
体調に関する不安をなくしたい
自信を持ちたい
朝すっきり起きられない
ぐっすり眠れない
趣味を楽しみたい
外出を楽しみたい
パートナーと仲良くしたい
女性でいることをしあわせに感じたい
Required
今回の相談会で一番聞きたいことは何ですか?
*
Your answer
心とからだの健康に関して、講座や独学などで勉強してきたことはありますか?
Your answer
その効果は?
すごく効果が出ている。
よくわからない。変わっていない。
以前より悪くなった。
Clear selection
自分の体質に合う食べ方をご存じですか?
*
はい
いいえ
からだに負担のかからないセルフケア方法をご存じですか?
*
はい
いいえ
心が楽になる自分軸のつくり方ををご存じですか?
*
はい
いいえ
理想のイメージは?
(複数選択可能)
*
不調に悩まされず毎日を過ごしたい
人間関係のストレスをなくしたい
自分がどんな人なのか知りたい
やりたいことができる体力をつけたい
更年期障害に悩まず過ごしたい
イライラせず家族と仲良く過ごしたい
将来、病院のお世話になりたくない
薬を手放したい
スローエイジングをめざしたい
安定した心で生活したい
自分に自信を持ちたい
ピンピンコロリをめざしたい
自分の使命を生きたい
本音で生きたい
Required
メッセージ
Your answer
無料相談希望日時(第1希望)
例:○○月○○日(〇)○○時~○○時の時間帯
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無料相談希望日時(第2希望)
例:○○月○○日(〇)○○時~○○時の時間帯
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無料相談希望日時(第3希望)
例:○○月○○日(〇)○○時~○○時の時間帯
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お疲れさまでした。
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