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MEDICAL QUESTIONNAIRE (English) / QUESTIONÁRIO MÉDICO (Portuguese)
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Este questionário não é contratual e pode mudar de ideias em qualquer altura.
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First name / Nome
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Last name / Sobrenome
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Age / Idade
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Your answer
Date of Birth / Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adress / Endereço
*
street and number / rua e número
Your answer
Postal Code / CEP
*
Your answer
Town / Cidade
*
Your answer
Country / País
*
Your answer
Phone / Telefone
*
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
Your answer
Cellphone/ Celular
*
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
Your answer
EMAIL
*
Your answer
How did you know us / Cómo você nos conheceu?
*
Choose
A. A profesional / Um profissional: : doctor, medical center, family planning / médico, clínica, planejamento familiar
B. A personal contact / Um contato pessoal: amiga, friend...
Other / Outro (precisar)
If you answered a professional or other, please specify (name, center, phone, country, city...). Se for a profissional u otro, especifique datos de contato (centro, nome, telefono, país, cidade...)
*
Your answer
Malformation / malformação
*
YES / sim
NO / não
Pregnancy ultrasound / ultrassonografia
*
Latest ultrasound date / Última data de ultra-som
MM
/
DD
/
YYYY
LF / FL (Femur)
*
exact measurement / medição exacta
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
exact measurement / medição exacta
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
biparietal measurement / medição biparietal
+ 60 mm
- 60 mm
Current Weight/ Seu peso atual
*
Your answer
Height / Altura
*
Your answer
Blood group / Grupo sanguíneo
Información recomendable / Information recommandée
A+, B+, AB+, O+
A-, B-, AB-, O-
I don't know / não sei
Clear selection
Total number of pregnancies / Número total de gestações
*
without this one / sem esta
Your answer
Total number of births / Número total de nascimentos
*
Specify the year of births / Precisar o ano de nascimento
Your answer
Number of birth by cesarean/ Número total de cesariana
*
Specify the year of cesarean / Precisar o ano de cesariana
Your answer
Total number of abortions / Número total de interrupção da gravidez
*
Number + year of intervention + how many weeks/ Número + ano de intervenção + quantas semanas
Your answer
Drug allergy / alergia a medicamentos
*
Which drugs/ quais medicamentos
Your answer
Diseases/ Doenças
*
Ex: Blood pressure, thyroid, heart, blood clotting... Problema de tensão, tiróide, coração, coagulação ...
Your answer
Current medications / medicação atual
*
Specify medication / Especifique a medicação
Your answer
Anesthesia / anestesia
*
Have you already had a previous operation with / Ja tive uma intervenção prévia com
Yes/ Sim
No/ Não
General - geral
Local (ex: dentist)
Yes/ Sim
No/ Não
General - geral
Local (ex: dentist)
MEDICAL HISTORY / HISTÓRIA MÉDICA
*
Si
No
Asthma / Asma
Epilepsy - convulsions / Epilepsia - convulsões
Neurosurgery - neurological disease / Neurocirurgia - SNC - problemas neurológicos
Heart disease - heart murmur / Problemas de coração - sopro
Treatment for the mental illness / Tratamento por doença mental
Fainting / Desmaios
Thyroid disease / Problema de tiróide
Laser - cryosurgery / Laser - Cryocirurgia
Pelvic disease / Doença pélvica
Hepatitis / Hepatite
Si
No
Asthma / Asma
Epilepsy - convulsions / Epilepsia - convulsões
Neurosurgery - neurological disease / Neurocirurgia - SNC - problemas neurológicos
Heart disease - heart murmur / Problemas de coração - sopro
Treatment for the mental illness / Tratamento por doença mental
Fainting / Desmaios
Thyroid disease / Problema de tiróide
Laser - cryosurgery / Laser - Cryocirurgia
Pelvic disease / Doença pélvica
Hepatitis / Hepatite
Are you taking or have you taken a dope ? Consume ou consumou droga?
*
Which drugs/ quais
Your answer
Others / Outros
*
Yes/ Sim
No/ Não
False nails / Unhas artificiais
Piercing
Yes/ Sim
No/ Não
False nails / Unhas artificiais
Piercing
Comments / comentários
Any information about your health and that of the fetus including malformations / Qualquer informação sobre a sua saúde e a do feto, incluindo malformações.
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