【罕見家園】福祉沐浴體驗活動- 報名表身體狀況調查表

為方便工作人員以及幫助自己了解身體狀況,讓活動能安全進行,

請依照實際狀況填寫,以供本活動工作人員參考。

讓洗澡成為一種享受 ~ 福祉沐浴體驗歡迎報名

洗澡是一天中最放鬆的時刻,在忙碌一天後得以紓解壓力、放鬆身心。然而,對長期使用輪椅或行動不便病友卻是種渴望,甚至是難以觸及的夢想。罕見家園針對有特殊沐浴需求的罕病家庭,設計福祉示範中心,中心內規劃溫馨的起居空間,配備電動床、移位機、電動輪椅與按摩椅,更重要的還有寬敞的浴室空間,備有各式各樣的浴缸及洗澡椅等沐浴設備,希望能滿足特殊洗澡需求的病友。    

今年起,罕見家園每月規劃兩天一夜的沐浴體驗活動,除了有專業人員指導協助使用沐浴設備外,還安排其他多種豐富的課程活動,如體適能課程、DIY手作、園藝組盆、在地文化小旅行等,希望藉由這項方案的推展,讓行動不便的病友也能享受家園所提供的人性化服務,歡迎有興趣的病友趕快報名吧。

活動時間預計2024年起每月第三週

【暫定為3/30(六)~3/31(日)、4/20(六)~21(日)、5/18(六)~19(日)、6/23(日)~24(一)、7/20(六)~21(日)、8/17(六)~18(日)、9/21(六)~22(日)、10/19(六)~20(日)、11/17(日)~18(一)】

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有無特殊飲食需求/葷,素  *
陪同者姓名 / 關係 / 聯絡電話/飲食葷,素 *
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您到罕見家園的交通方式

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意識狀況 *

最近3個月是否有開過刀 

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Required
身上有無管路  
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Required
呼吸困難或喘
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   是否有使用呼吸相關輔具 (可複選)
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Required
肌力狀況
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Required
脊椎側彎情形 *
Required

行動能力

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頭部控制能力
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維持坐姿
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身上有無瘀青/紅疹/傷口 *

目前使用的輔具(可複選)

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Required
生活自理
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呈上題,需要協助之處(可複選)

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Required

口語表達

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其他特殊疾病 (例如:高血壓、糖尿病..…)

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您平常在家沐浴的方式   (可複選)

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Required

過夜需求平躺時,是否需使用支撐墊或擺位墊

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提醒您!個人資料保護法於101101日開始施行。為保障您的權益,本會有義務在報名時先行告知,在課程期間會由本會指派之攝影志工,不定時於課堂中有拍照或攝影之行為,主要是為了收集成果展等相關活動之影像製作,並作為本會相關宣導資料之運用。如果收集影像之行為使您不舒服,課程期間您有權要求本會停止拍攝或將相關影像做為其他用途。                      


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